ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЁГКИХ ХРОНИЧЕСКИЕ ОБСТРУКТИВНЫЕ

мед.

Хронические обструктивные заболевания лёгких (ХОЗЛ) -хроническая патология с прогрессирующей обструкцией дыхательных путей и развитием лёгочной гипертёнзии. Термин объединяет хронический обструктивный бронхит и эмфизему.

● Хронический бронхит проявляется увеличенной секрецией слизи и рецидивирующим продуктивным кашлем на протяжении 3 мес в течение последних двух лет.

● Эмфизема проявляется деструкцией стенок альвеол

● Цент-рилобулярная эмфизема возникает в центре дольки и отделена от периферии ацинуса его перегородками и сосудами, при слиянии очагов эмфиземы образуются буллёзные кисты

● Панлобулярная эмфизема (связанная с хроническим бронхитом и дефицитом 0,-антитрипсина) обусловлена резким расширением альвеолярных ходов.

✎ Частота: 1849,2 случаев на 100000 населения старше 18 лет; 548,8 случаев — 15-17 лет; 307,7 случаев — до 14 лет. Преобладающий возраст — старше 40 лет. Преобладающий пол — мужской.

✎ Этиология и факторы риска

● Курение (в т.ч. пассивное у детей) угнетает функцию альвеолярных макрофагов, разрушает лёгочный сурфактант, замедляет транспорт слизи, усиливает выброс лизосом-ных ферментов

● Неблагоприятные воздействия окружающей среды (вт.ч. профессиональные)

● Недостаточностьа,-антитрипсина, вероятно, повышает чувствительность лёгочной ткани к аутолизу собственными протеазами и приводит к прогрессированию эмфиземы, максимально выраженной в базальных отделах лёгких

● Частые вирусные инфекции

● Злоупотребление алкоголем. Генетические аспекты. Эмфизема вследствие недостаточности:

● а,-антитрипсина (* 107400, мутации генов PI, AAT, 14q32.1, R) -цирроз печени, отсутствие а(-глобулинового пика при электрофорезе белков сыворотки крови, незначительное количество а,-антитрипси-на сыворотки и панлобулярная (охватывающая все отделы) эмфизема, более выраженная в базальных отделах лёгких

● Недостаточность а2-макроглобулина. ("103950, 12р13.3-р12.3,R) Клинически: хронические заболевания лёгких. Лабораторно: недостаточность сывороточного а2-макроглобулина. Патогенез

● Бронхитический компонент

● На ранней стадии в мелких бронхах (диаметр <2 мм) обнаруживают бактериальное обсеменение, воспаление, закупорку слизью, перибронхиолярный фиброз и облитерацию

● При сформировавшейся патологии — гиперплазия слизистых желез, серозное воспаление и отёк; бронхоспазм и закупорка дыхательных путей секретом приводят к бронхиальной обструкции.

● Эмфизематозный компонент

● Разрушение альвеолярных стенок и поддерживающих структур ведёт к образованию значительно расширенных воздушных пространств

● Повышение воздушности ткани лёгких приводит к сужению дыхательных путей при динамическом спадении во время выдоха (экспираторный коллапс бронхов)

● Разрушение альвеолярно-капиллярной мембраны снижает диффузионную способность лёгких.

.

❐ Клиническая картина

● Выделяют два классических типа ХОЗЛ, имеющих различные названия. Эмфизематозных больных с одышкой (ХОЗЛ типа А) относят крозовым пыхтелкам, бронхитичных пациентов с характерным кашлем (ХОЗЛ типа Б) — к синим отёчникам.

● Розовые пыхтелки страдают преимущественно эмфиземой с медленно прогрессирующим течением, чаще после 60 лет

● Снижение массы тела

● Прогрессирующая одышка при нагрузке

● Продуктивный кашель

● Аускультация: ослабленное дыхание, единичные хрипы

● Гипоксемия и гиперкапния выражены умеренно

● Диффузионная способность лёгких снижена

● Показатели ФВД мало улучшаются после ингаляции бронходилататоров.

● Синие отёчники страдают преимущественно хроническим бронхитом

● Продуктивный кашель

● Эпизодическая одышка

● Увеличение массы тела в молодом возрасте

● Аускультация: сухие хрипы

● Нередко развивается лёгочное сердце с признаками правожелудочковой недостаточности

● Тяжёлая гипоксемия и гиперкапния как результат утомления дыхательных мышц или снижения центральной стимуляции дыхания

● Полицитемия

● Улучшение показателей ФВД после ингаляции бронходилататоров

● Диффузионная способность лёгких страдает незначительно.

● Чаще наблюдают смешанные варианты, сочетающие признаки розовых пыхтелок и синих отёчников.

.

❐ Лабораторные исследования

● Гиперкапния

● Гипоксемия

● Полицитемия

● Снижение содержания a1-антитрипсина в сыворотке и отсутствие а,-глобулинового пика при электрофорезе белков сыворотки

● Бактериологическое исследование мокроты позволяет выявить возбудителя хронического бронхита.

.

❐ Специальные исследования

● Рентгенография органов грудной клетки при хроническом бронхите позволяет выявить усиление брон-холёгочного рисунка и кардиомегалию, при эмфиземе — сердце нормальных размеров, повышенная воздушность лёгочной ткани, уплощение диафрагмы и буллёзные изменения

● Исследование ФВД

● Уменьшение объёма форсированного выдоха за 1 с (ОФВ,) с сопутствующим уменьшением индекса Тиффно

● Минимальная динамика параметров (менее чем на 15% от исходных) после введения бронходилататоров

● Форсированная жизненная ёмкость лёгких в пределах нормы или снижена

● Общая ёмкость лёгких в пределах нормы или увеличена

● Увеличение остаточного объёма лёгких

● Диффузионная способность в пределах нормы или снижена.

Заболевания, влияющие на результаты исследований

● Ожирение

● Первичная лёгочная гипертёнзия

● Острые инфекции

● ТЭЛА

● Синдром ночного апноэ

● Хроническая сердечная недостаточность. Дифференциальный диагноз

● Острый бронхит

● Бронхиальная астма

● Бронхоэктазы

● Бронхогенный рак

● ТЭЛА

● Синдром ночного апноэ

● Хронический синусит.

.

❐ Лечение:

Тактика ведения

● Прекращение курения

● Активное лечение инфекций

● Купирование бронхоспазма

● Физические упражнения, направленные на повышение толерантности к физической нагрузке и тренировку дыхательной мускулатуры

● Постуральный дренаж (при сопутствующих бронхоэктазах)

● При развитии лёгочного сердца — оксигенотерапия

● Адекватная гидратация. Лекарственная терапия

● Бронходилататоры

● Антихолинергические ЛС: атровент (ип-ратропиум бромид) в ингаляциях по 20 мкг 3-4р/сут

● В2-Адреномиметики: сальбутамол, тербуталин по 1-2 ингаляции 4-6 р/сут или длительно действующие препараты (салметерол) по 1-2 ингаляции 2 р/сут

● Комбинация ипрат-ропиума бромида и фенотерола — беродуал по 1-2 ингаляции 3 р/сут

● Ксантины, например теофиллин по 100-200 мг 2-4 р/сут, эуфиллин по 150мг 1-3 р/сут, теопэк по 150-300 мг 1-2 р/сут.

● Целесообразность применения глюкокортикоидов находится под вопросом. Возможно их назначение при течении заболевания, пограничном с бронхиальной астмой (эозинофилия в крови или мокроте). Предпочтителен ингаляционный путь введения (беклометазон, триамцинолона ацетонид).

● Отхаркивающие и муколитические средства дают слабый положительный эффект при ХОЗЛ

● Калия йодид 1-3% р-р по 1 ст.л. 5-6 р/сут, бромгексин по 24-80 мг/сут в 3 приёма, амброксол по 30 мг 2-3 р/сут, ацетилцистеин по 200 мг 3 р/сут

● Трипсин и другие протеолитические ферменты показаны при гнойном бронхите или бронхоэктазах при проведении лечебной бронхоскопии

● Ингаляции 1-4% р-ра натрия гидрокарбоната 2 р/сут, длительность ингаляции -20-30 мин.

● Антибактериальная терапия — при гнойном характере мокроты.

● Кислород — только при рO2 <55 мм рт.ст. в покое.

● суАнтитрипсин — при его недостаточности. Противопоказания. Антихолинергические средства — при закрытоугольной глаукоме, гипертрофии предстательной железы, обструкции шейки мочевого пузыря.

✎ Меры предосторожности

● Дозу адреномиметиков следует снизить при заболеваниях ССС, гипертиреозе, сахарном диабете или судорожных состояниях

● При применении препаратов, содержащих теофиллин, рекомендовано периодически определять его концентрацию в сыворотке крови (терапевтическая концентрация — 10-20 мкг/мл)

● При нарушении функций почек или печени, хронической сердечной недостаточности, а также у пациентов старше 55 лет дозу теофилли-на необходимо снизить

● Следует учесть, что глюкокортикоиды снижают сопротивляемость к инфекции, особенно грибковой. При применении глюкокортикоидов необходимо своевременно выявлять побочные эффекты.

✎ Лекарственное взаимодействие

● Циметидин, ранитидин, ципроф-локсацин и эритромицин уменьшают клиренс теофиллина, повышая его содержание в крови. Рифампин и курение ускоряют метаболизм теофиллина в печени

● а- и В1-адреномиметики, симпатомиметики, ингибиторы МАО усиливают действие В2-адреномиметиков.

✎ Хирургическое лечение

● Резекция крупных ограниченных булл лёгкого

● Трансплантация лёгких — при неэффективности консервативных мероприятий.

Профилактика — отказ от курения.

.

❐ Осложнения

● Частые инфекции

● Лёгочное сердце

● Вторичная полицитемия

● Острая или хроническая дыхательная недостаточность

● Лёгочная гипертёнзия.

.

❐ Течение и прогноз

● Определяющие факторы — возраст больного и ОФВ, после применения бронходилататоров. Молодые больные с ОФВ( более 50% имеют хороший прогноз

● Дополнительное применение кислорода увеличивает выживаемость

● Неблагоприятные прогностические признаки — неполноценное питание, лёгочное сердце, гиперкапния и тахикардия.

✎ Возрастные особенности

● Дети: риск развития ХОЗЛ выше при частых повторных респираторных заболеваниях

● Пожилые: риск заболевания в 1,2-2,3 раза выше, чем у молодых.

✎ См. также: Астма бронхиальная, Бронхит острый, Бронхиолит, Пневмония бактериальная, Бронхоэктазы, Сердце лёгочное хроническое Сокращения

● ХОЗЛ — хронические обструктивные заболевания лёгких

● ОФВ, — объём форсированного выдоха за первую секунду МКБ

● J43 Эмфизема

● J44 Другая хроническая обструктивная лёгочная болезнь

Литература

● 34: 96-101

● Рачинский СВ и др. Альвеолиты и обструктивные бронхиты у детей: метод. М.: Мед. газета, 1996