заболевания лёгких хронические обструктивные

Хронические обструктивные заболевания лёгких (ХОЗЛ) -хроническая патология с прогрессирующей обструкцией дыхательных путей и развитием лёгочной гипертёнзии. Термин объединяет хронический обструктивный бронхит и эмфизему.

— Хронический бронхит проявляется увеличенной секрецией слизи и рецидивирующим продуктивным кашлем на протяжении 3 мес в течение последних двух лет.

— Эмфизема проявляется деструкцией стенок альвеол

— Цент-рилобулярная эмфизема возникает в центре дольки и отделена от периферии ацинуса его перегородками и сосудами, при слиянии очагов эмфиземы образуются буллёзные кисты

— Панлобулярная эмфизема (связанная с хроническим бронхитом и дефицитом 0,-антитрипсина) обусловлена резким расширением альвеолярных ходов. Частота. 1849,2 случаев на 100000 населения старше 18 лет; 548,8 случаев - 15-17 лет; 307,7 случаев — до 14 лет. Преобладающий возраст — старше 40 лет. Преобладающий пол — мужской. Этиология и факторы риска

— Курение (в т.ч. пассивное у детей) угнетает функцию альвеолярных макрофагов, разрушает лёгочный сурфактант, замедляет транспорт слизи, усиливает выброс лизосом-ных ферментов

— Неблагоприятные воздействия окружающей среды (вт.ч. профессиональные)

— Недостаточностьа,-антитрипсина, вероятно, повышает чувствительность лёгочной ткани к аутолизу собственными протеазами и приводит к прогрессированию эмфиземы, максимально выраженной в базальных отделах лёгких

— Частые вирусные инфекции

— Злоупотребление алкоголем. Генетические аспекты. Эмфизема вследствие недостаточности:

— а,-антитрипсина (* 107400, мутации генов PI, AAT, 14q32.1, R) -цирроз печени, отсутствие а(-глобулинового пика при электрофорезе белков сыворотки крови, незначительное количество а,-антитрипси-на сыворотки и панлобулярная (охватывающая все отделы) эмфизема, более выраженная в базальных отделах лёгких

— Недостаточность а2-макроглобулина. ("103950, 12р13.3-р12.3,R) Клинически: хронические заболевания лёгких. Лабораторно: недостаточность сывороточного а2-макроглобулина. Патогенез

— Бронхитический компонент

— На ранней стадии в мелких бронхах (диаметр <2 мм) обнаруживают бактериальное обсеменение, воспаление, закупорку слизью, перибронхиолярный фиброз и облитерацию

— При сформировавшейся патологии — гиперплазия слизистых желез, серозное воспаление и отёк; бронхоспазм и закупорка дыхательных путей секретом приводят к бронхиальной обструкции.

— Эмфизематозный компонент

— Разрушение альвеолярных стенок и поддерживающих структур ведёт к образованию значительно расширенных воздушных пространств

— Повышение воздушности ткани лёгких приводит к сужению дыхательных путей при динамическом спадении во время выдоха (экспираторный коллапс бронхов)

— Разрушение альвеолярно-капиллярной мембраны снижает диффузионную способность лёгких. Клиническая картина

— Выделяют два классических типа ХОЗЛ, имеющих различные названия. Эмфизематозных больных с одышкой (ХОЗЛ типа А) относят крозовым пыхтелкам, бронхитичных пациентов с характерным кашлем (ХОЗЛ типа Б) — к синим отёчникам.

— Розовые пыхтелки страдают преимущественно эмфиземой с медленно прогрессирующим течением, чаще после 60 лет

— Снижение массы тела

— Прогрессирующая одышка при нагрузке

— Продуктивный кашель

— Аускультация: ослабленное дыхание, единичные хрипы

— Гипоксемия и гиперкапния выражены умеренно

— Диффузионная способность лёгких снижена

— Показатели ФВД мало улучшаются после ингаляции бронходилататоров.

— Синие отёчники страдают преимущественно хроническим бронхитом

— Продуктивный кашель

— Эпизодическая одышка

— Увеличение массы тела в молодом возрасте

— Аускультация: сухие хрипы

— Нередко развивается лёгочное сердце с признаками правожелудочковой недостаточности

— Тяжёлая гипоксемия и гиперкапния как результат утомления дыхательных мышц или снижения центральной стимуляции дыхания

— Полицитемия

— Улучшение показателей ФВД после ингаляции бронходилататоров

— Диффузионная способность лёгких страдает незначительно.

— Чаще наблюдают смешанные варианты, сочетающие признаки розовых пыхтелок и синих отёчников. Лабораторные исследования

— Гиперкапния

— Гипоксемия

— Полицитемия

— Снижение содержания a1-антитрипсина в сыворотке и отсутствие а,-глобулинового пика при электрофорезе белков сыворотки

— Бактериологическое исследование мокроты позволяет выявить возбудителя хронического бронхита. Специальные исследования

— Рентгенография органов грудной клетки при хроническом бронхите позволяет выявить усиление брон-холёгочного рисунка и кардиомегалию, при эмфиземе — сердце нормальных размеров, повышенная воздушность лёгочной ткани, уплощение диафрагмы и буллёзные изменения

— Исследование ФВД

— Уменьшение объёма форсированного выдоха за 1 с (ОФВ,) с сопутствующим уменьшением индекса Тиффно

— Минимальная динамика параметров (менее чем на 15% от исходных) после введения бронходилататоров

— Форсированная жизненная ёмкость лёгких в пределах нормы или снижена

— Общая ёмкость лёгких в пределах нормы или увеличена

— Увеличение остаточного объёма лёгких

— Диффузионная способность в пределах нормы или снижена. Заболевания, влияющие на результаты исследований

— Ожирение

— Первичная лёгочная гипертёнзия

— Острые инфекции

— ТЭЛА

— Синдром ночного апноэ

— Хроническая сердечная недостаточность. Дифференциальный диагноз

— Острый бронхит

— Бронхиальная астма

— Бронхоэктазы

— Бронхогенный рак

— ТЭЛА

— Синдром ночного апноэ

— Хронический синусит. Лечение: Тактика ведения

— Прекращение курения

— Активное лечение инфекций

— Купирование бронхоспазма

— Физические упражнения, направленные на повышение толерантности к физической нагрузке и тренировку дыхательной мускулатуры

— Постуральный дренаж (при сопутствующих бронхоэктазах)

— При развитии лёгочного сердца — оксигенотерапия

— Адекватная гидратация. Лекарственная терапия

— Бронходилататоры

— Антихолинергические ЛС: атровент (ип-ратропиум бромид) в ингаляциях по 20 мкг 3-4р/сут

— В2-Адреномиметики: сальбутамол, тербуталин по 1-2 ингаляции 4-6 р/сут или длительно действующие препараты (салметерол) по 1-2 ингаляции 2 р/сут

— Комбинация ипрат-ропиума бромида и фенотерола — беродуал по 1-2 ингаляции 3 р/сут

— Ксантины, например теофиллин по 100-200 мг 2-4 р/сут, эуфиллин по 150мг 1-3 р/сут, теопэк по 150-300 мг 1-2 р/сут.

— Целесообразность применения глюкокортикоидов находится под вопросом. Возможно их назначение при течении заболевания, пограничном с бронхиальной астмой (эозинофилия в крови или мокроте). Предпочтителен ингаляционный путь введения (беклометазон, триамцинолона ацетонид).

— Отхаркивающие и муколитические средства дают слабый положительный эффект при ХОЗЛ

— Калия йодид 1-3% р-р по 1 ст.л. 5-6 р/сут, бромгексин по 24-80 мг/сут в 3 приёма, амброксол по 30 мг 2-3 р/сут, ацетилцистеин по 200 мг 3 р/сут

— Трипсин и другие протеолитические ферменты показаны при гнойном бронхите или бронхоэктазах при проведении лечебной бронхоскопии

— Ингаляции 1-4% р-ра натрия гидрокарбоната 2 р/сут, длительность ингаляции -20-30 мин.

— Антибактериальная терапия — при гнойном характере мокроты.

— Кислород — только при рO2 <55 мм рт.ст. в покое.

— су

Антитрипсин — при его недостаточности. Противопоказания. Антихолинергические средства — при закрытоугольной глаукоме, гипертрофии предстательной железы, обструкции шейки мочевого пузыря. Меры предосторожности

— Дозу адреномиметиков следует снизить при заболеваниях ССС, гипертиреозе, сахарном диабете или судорожных состояниях

— При применении препаратов, содержащих теофиллин, рекомендовано периодически определять его концентрацию в сыворотке крови (терапевтическая концентрация — 10-20 мкг/мл)

— При нарушении функций почек или печени, хронической сердечной недостаточности, а также у пациентов старше 55 лет дозу теофилли-на необходимо снизить

— Следует учесть, что глюкокортикоиды снижают сопротивляемость к инфекции, особенно грибковой. При применении глюкокортикоидов необходимо своевременно выявлять побочные эффекты. Лекарственное взаимодействие

— Циметидин, ранитидин, ципроф-локсацин и эритромицин уменьшают клиренс теофиллина, повышая его содержание в крови. Рифампин и курение ускоряют метаболизм теофиллина в печени

— а- и В1-адреномиметики, симпатомиметики, ингибиторы МАО усиливают действие В2-адреномиметиков. Хирургическое лечение

— Резекция крупных ограниченных булл лёгкого

— Трансплантация лёгких — при неэффективности консервативных мероприятий. Профилактика — отказ от курения. Осложнения

— Частые инфекции

— Лёгочное сердце

— Вторичная полицитемия

— Острая или хроническая дыхательная недостаточность

— Лёгочная гипертёнзия. Течение и прогноз

— Определяющие факторы — возраст больного и ОФВ, после применения бронходилататоров. Молодые больные с ОФВ( более 50% имеют хороший прогноз

— Дополнительное применение кислорода увеличивает выживаемость

— Неблагоприятные прогностические признаки — неполноценное питание, лёгочное сердце, гиперкапния и тахикардия. Возрастные особенности

— Дети: риск развития ХОЗЛ выше при частых повторных респираторных заболеваниях

— Пожилые: риск заболевания в 1,2-2,3 раза выше, чем у молодых. См. также Астма бронхиальная, Бронхит острый, Бронхиолит, Пневмония бактериальная, Бронхоэктазы, Сердце лёгочное хроническое Сокращения

— ХОЗЛ — хронические обструктивные заболевания лёгких

— ОФВ, — объём форсированного выдоха за первую секунду МКБ

— J43 Эмфизема

— J44 Другая хроническая обструктивная лёгочная болезнь Литература

— 34: 96-101

— Рачинский СВ и др. Альвеолиты и обструктивные бронхиты у детей: метод. М.: Мед. газета, 1996