БЛАСТОМИКОЗ

мед.

Бластомикоз — системный (глубокий) микоз, характеризующийся полисистемностью поражения и развитием хронических гнойных гранулём.

.

❐ Этиология и патогенез

● Возбудитель — диморфный гриб Blastomyces dermatitidis: заражение человека происходит при вдыхании

спор. Основные пути распространения в организме — гемато- и лим-фогенный

● Возможно первичное поражение кожи (гематогенное распространение из лёгких без выраженной клиники поражения дыхательной системы)

● Может передаваться половым путём (бластоми-коз органов мочеполовой системы у женщин)

● Возникновение бластомикоза возможно при активации латентной инфекции на фоне иммунодефицитных состояний (например, у больных СПИДом). Факторы риска

● Работа с почвой (лица определённых профессий или любители-садоводы), содержащей споры В. dermatitidis

● Проживание в местности, эндемичной по бластомикозу. Патоморфология

● Инфильтрация тканей полиморфноядерными лейкоцитами в острую фазу и формирование гранулём, содержащих лимфоциты и макрофаги, а также гигантские многоядерные клетки, на более поздних стадиях

● Гранулёмы не подвергаются казеозному некрозу

● Дрожжевые клетки обнаруживают вокруг или внутри моноцитов, макрофагов и гигантских клеток.

.

❐ Клиническая картина

● Острый бластомикоз

● Инкубационный период — 30-45 дней

● Острое или подострое начало

● Возможно бессимптомное течение

● Симптомы интоксикации — повышение температуры тела (чаще субфебрильные значения, хотя возможен и фебрилитет), озноб, миалгии, артралгии

● Кашель (сначала непродуктивный, затем с мокротой), кровохарканье (30%).

● Лёгочный бластомикоз (60-90% всех случаев бластомикоза)

● Симптомы интоксикации

● Кашель (сначала непродуктивный, затем с мокротой), кровохарканье

● Потеря массы тела (в случае хронического течения)

● Плевритические боли (усиливаются на высоте вдоха, при изменении положения тела), одышка

● Сухие и влажные хрипы, шум трения плевры

● В 50% случаев выявляют верхнедолевые очаговые инфильтраты, иногда образуются каверны

● Дыхательная недостаточность развивается редко.

● Кожный бластомикоз (40-80% всех случаев внелёгочных поражений)

● Везикулопапулёзные высыпания, трансформирующиеся в пустулы и язвы. Выделяют 2 типа кожных высыпаний:

● Веррукозные — папулёзно-пустулёзные, сливающиеся и покрывающиеся корками; после отторжения последних образуются язвы с обильными бородавчатыми грануляциями, рубцующимся депигментированным центром и микроабсцессами по краям

● Язвенные — изъязвляющиеся первичные пустулёзные высыпания с образованием мелких язв с приподнятыми краями и гранулирующим дном

● Возможно поражение слизистых оболочек

● Вовлечение регионарных лимфатических узлов (редко)

● Возможно образование подкожных абсцессов.

● Костный бластомикоз (25-50% случаев внелёгочного бластомикоза) — наиболее часто поражаются длинные трубчатые кости, позвонки, рёбра

● Чётко отграниченные очаги остеолиза

● Возможно формирование абсцессов окружающих мягких тканей и/или свищевых ходов. При поражении позвоночника возможны околопозвоночные абсцессы

● Осложнением остеомиелита может стать развитие острого или хронического артрита прилегающих суставов.

● Бластомикоз мочеполовой системы (10-30% случаев внелёгочного бластомикоза) — вовлекаются предстательная железа, а также яички и их придатки

● Возможна обструкция мочевыводящих путей

● Предстательная железа увеличена,

болезненна при пальпации

● У женщин заболевание возникает редко (передаётся половым путём).

● Прочие формы бластомикоза

● Поражения ЦНС: острые и хронические менингиты, эпидуральные абсцессы или абсцессы головного мозга

● Возможно поражение печени, селезёнки, перикарда, щитовидной железы, ЖКТ, надпочечников.

Лабораторные исследования требуют привлечения квалифицированного специалиста, т.к. наиболее простой и доступный способ -выявление возбудителя микроскопией лабораторного материала; выделение культуры подтверждает предварительный диагноз. Отбор образцов производят в зависимости от типа и локализации поражений (при любой форме желательно провести биопсию)

● Микроскопия: дрожжевые клетки диаметром 5-15 мкм с отпочковывающимися дочерними клетками, лишённые капсулы

● Посев материала (би-оптаты поражённых мягких тканей, гноя, мочи и т.д.) производят на агар Сабурд и другие обогащённые среды. Через 4 и более недель при 21 °С образуются белые плесневые макроколонии. При 37 °С в течение 7-10сут образуются кремовато-жёлтые (цвета сливочного масла) колонии

● Эффективна реакция радиальной иммунодиффу-зии; результаты бывают положительными у 80% пациентов уже через 2-3 нед после начала заболевания; реакция имеет специфичность 100%

● Кожные аллергические пробы с бластомицином (реакция замедленной гиперчувствительности) имеют низкие чувствительность и специфичность.

.

❐ Специальные исследования

● Для выявления бластомикоза ЦНС и поражений позвоночника — КТ

● Костный бластомикоз диагностируют с помощью остеосцинтиграфии

● Рентгенография органов грудной клетки: очаговые инфильтраты в верхних долях лёгких, диффузная альвеолярная инфильтрация, массивные поражения, утолщение плевры

● Для диагностики с помощью микроскопии мазков и посева на искусственные питательные среды проводят аспирацию содержимого абсцессов и пункционную или эксцизионную биопсию поражённых тканей.

.

❐ Дифференциальный диагноз

● Лёгочный бластомикоз: острые бактериальные пневмонии, туберкулёз, прочие микозы, бактериальные абсцессы лёгких, эмпиема плевры, бронхогенные болезни злокачественного роста

● Кожный бластомикоз: бактериальная пиодермия, кожные микобактериальные инфекции, прочие грибковые поражения кожи (споротрихоз, гистоплазмоз, криптококкоз), плоскоклеточный рак кожи

● Костный бластомикоз: бактериальный остеомиелит, туберкулёз костей, опухоли

● Бластомикоз мочеполовой системы: бактериальный простатит, рак предстательной железы, прочие микозы, туберкулёзные поражения.

.

❐ Лечение:

Тактика ведения

● Во всех случаях внелёгочного бластомикоза показана терапия противогрибковыми препаратами

● Терапия противогрибковыми препаратами показана также больным лёгочным бластомикозом лёгкой степени и пациентам с невыраженной симптоматикой.

✎ Режим:

● При остром лёгочном бластомикозе возможно амбулаторное лечение итраконазолом

● Лечение больных хроническим бластомикозом, тяжёлой пневмонией, внелёгочными формами бластомикоза осуществляют в стационарных условиях и начинают с внутривенного введения амфотерицина В. Хирургическое лечение

● Иссечение омертвевших участков кости

● Дренирование больших кожных абсцессов и плевральной полости в случае эмпиемы плевры. Лекарственная терапия

● При лёгких формах заболевания — итраконазол по 200 мг внутрь 2 р/сут не менее 6 мес или кетоконазол по 400-800 мг внутрь 1 р/сут в течение 6 мес.

● При тяжёлых формах заболевания — амфотерицин В по 0,5-0,8 мг/кг (не более 50мг) в 5% р-ре глюкозы в/в ка-пельно в течение 4-6 ч ежедневно до общей дозы 1,5-2,0 г (в первый раз вводят 1 мг препарата в 200 мл 5% р-ра глюкозы в течение 2-4 ч; в дальнейшем дозу увеличивают ежедневно на 10 мг до 0,5-0,8 мг/кг/сут; в тяжёлых случаях полную дозу назначают в 1 или 2 день).

● Противопоказания: тяжёлые аллергические реакции на амфотерицин В (например, анафилактический шок).

● Меры предосторожности

● При инфузии амфотерицина В возможно развитие артериальной гипотёнзии

● Для профилактики или купирования фебрильной реакции, вызванной амфотерицином В (резкое повышение температуры тела, озноб, тошнота, рвота), можно ввести парацетамол или димедрол (50 мг) до инфузии амфотерицина В, сразу после неё и через 3 ч, а при неэффективности этих мер -гидрокортизон по 25-50 мг перед каждой инфузией

● При лечении амфотерицином необходимо контролировать функциональное состояние почек, содержание натрия, калия и магния в сыворотке крови; а также проводить общий анализ крови не реже 2 р/нед. По показаниям — коррекция содержания калия и магния в сыворотке крови

● При повышении концентрации креатинина сыворотки крови до 1,6мг% (141 мкмоль/л) и более при норме 0,6-1,5мг% (50-130 мкмоль/л) интервал между введениями амфотерицина В следует увеличить до 48 ч

● Возможно развитие флебитов в местах инъекций амфотерицина В

● Побочные эффекты итраконазола: тошнота, гепатотоксическое действие (редко)

● Побочные эффекты ке-токоназола: обратимое угнетение синтеза тестостерона и кортизола, гепатотоксичность.

● Лекарственное взаимодействие. Амфотерицин В не следует назначать вместе с другими ЛС, обладающими нефротоксическим действием (например, антибиотиками-аминогликозидами). Наблюдение

● Необходимы контроль за уровнем электролитов, креатинина сыворотки крови и общий анализ крови 2 р/нед на протяжении всего курса терапии амфотерицином В

● После завершения курса лечения врачебный контроль — каждые 3 мес в течение 2 лет; затем

● 2 р/год.

✎ Осложнения. Артриты, остеомиелиты, абсцессы головного мозга, побочные реакции амфотерицина В (нарушение функций почек, электролитный дисбаланс, анемия).

.

❐ Течение и прогноз

● При адекватном лечении выздоровление наступает в 90% случаев

● Рецидив заболевания возникает менее чем в 10% случаев

● При лечении кетоконазолом рецидивы возникают чаще. Профилактика. Барьерные методы контрацепции (презервативы) при половых контактах со случайными партнёрами.

✎ Синоним: Болезнь Джилкрайста

✎ См. также: Абсцесс лёгких, Гистоплазмоз, Криптококкоз, Остеомиелит, Пневмония бактериальная. Простатит, Споротрихоз, Рак кожи, Рак лёгких. Рак предстательной железы, Эмпиема плевры МКБ В40 Бластомикоз Литература. 129: 33-34