АРТРИТ РЕАКТИВНЫЙ

мед.

Реактивный артрит (РеА) — воспалительное поражение суставов на фоне активного очага внесуставной инфекции; возбудитель при бактериологическом исследовании синовиальной жидкости не обнаруживают. Группа РеА ограничена артритами, возникающими- на фоне урогенитальной или кишечной инфекции и острой ревматической лихорадкой (активная стадия ревматизма). Симптомокомплекс, включающий артрит, конъюнктивит, уретрит или цервицит, колит и характерные поражения кожи, носит название синдрома Райтера. Различают два варианта РеА — урогенитальный и энтероколитический.

✎ Частота: Возникает после бактериальной дизентерии в 2,5% случаев, после урогенитальной инфекции — в 0.8%. Преобладающий возраст — 20-40 лет. Преобладающий пол — мужской (муж-чины, болеют чаще в 20 раз урогенитальным и в 10 раз энтероколитическим вариантами РеА).

.

❐ Этиология

● Урогенитальные инфекции: Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum

● Желудочно-кишечные: Shigella flexneri Ib и Па, Shigella sonnet, Campylobacter jejuni, Salmonella typhimurium, Salmonella enteritidis, Salmonella heidelbergeri, Salmonella cholerae-suis, Yersinia pseudotuberculosis, Yersinia enterocolitica.

.

❐ Клиническая картина

● Начало болезни. РеА чаще дебютирует в молодом возрасте. Через 1-3 нед после уретрита или кишечной инфекции может появиться любой из клинических признаков заболевания. Часто болезнь не диагностируют, т.к. симптомы возникают неодновременно.

● Урогенитальный дебют: острый цистит, у женщин — вагинит, цервицит, хроническое воспаление придатков матки; у мужчин — уретрит, баланит, баланопостит, простатит. Неспецифический уретрит может протекать бессимптомно и проявляться только лабораторными изменениями начальной порции мочи.

● Энтероколитический дебют: диарея.

● Поражение суставов:

● асимметричный полиартрит с преимущественным поражением суставов нижних конечностей, реже локтевых, лучезапястных и тазобедренных суставов

● может развиваться асимметричный артрит плюснефалангового сустава большого пальца

● характерны боли в различных отделах позвоночника

● возможны клинические проявления вовлечения крестцово-подвздошных суставов.

● Поражение околосуставных тканей: тендиниты, бурситы (ахиллобурситы,подпяточные бурситы), периостит пяточных бугров.

● Поражение глаз: конъюнктивит, передний увеит. Конъюнктивит может протекать остро и быстро исчезнуть, поэтому довольно часто пациенты не акцентируют внимание врача на его симптомах. Передний увеит часто развивается при длительном течении болезни, может принять хронический характер, и для его лечения может возникнуть необходимость местного или системного назначения глюкокортикои-дов с целью предотвращения стойкого нарушения зрения.

● Изменения кожи и слизистых оболочек:

● Часто возникают безболезненные изъязвления слизистой оболочки ротовой полости (язвенный стоматит, глоссит)

● Кератодермия -типичное поражение кожи, напоминающее псориатические бляшки с обильным шелушением и самой разнообразной локализацией

● Эрозивный баланит — безболезненные эрозии с венчиком гиперемии на головке полового члена, могут

● окружать наружное отверстие мочеиспускательного канала

● Возможно развитие проктита.

● Системные проявления

● ССС: на ранних стадиях заболевания можно обнаружить шум трения перикарда или АВ блокаду I степени. На более поздних стадиях, как и при анкило-зирующем спондилите, возможно развитие аортита, приводящего к аортальной недостаточности

● Почки: амилоидоз, пиелонефрит

● Лимфаденопатия.

● Особенности РеА у ВИЧ-инфицированных пациентов

● Выраженные суставные и внесуставные проявления, деструктивное поражение суставов с выявлением эрозий при рентгенологическом исследовании

● Отсутствие спонтанных ремиссий

● ВИЧ-ассоциированный комплекс: лимфаденопатия, лихорадка, похудание, диарея.

✎ Рентгенологическое исследование

● На ранней стадии заболевания патологических изменений не наблюдают

● На поздних стадиях — сакроилеит, обычно двусторонний; локальные изменения в позвоночнике, характерные для анкилозирующего спондилита; периостильные разрастания костной ткани в области лучезапястных, голеностопных суставов и тазовых костей; пяточные шпоры, редко -эрозии околосуставных участков костей и анкилоз. Лабораторные исследования

● Увеличение СОЭ

● Наличие РФ нехарактерно

● Синовиальная жидкость — лейкоцитоз более 2 000 в 1 мкл, нейтрофилов более 50%

● Для обнаружения хламидий в мазках из мочеиспускательного и шеечного каналов используют иммуно-флюоресцентный метод, возможно обнаружение антихламидийных AT

● Для диагностики уреаплазматической инфекции применяют серологическое исследование крови; информативным считают 4-кратное увеличение содержания специфических AT

● Для диагностики кишечных инфекций применяют бактериологическое исследование кала

● Характерно наличие в крови HLA-B27. Дифференциальный диагноз

● Анкилозирующий спондилит

● Псориатический артрит

● Артрит, возникший на фоне воспалительных неинфекционных заболеваний кишечника (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона]

● Артрит, связанный с анастомозировани-ем тощей и ободочной кишки.

.

❐ Лечение:

● Антибактериальная терапия в течение 28-30 дней.

● При урогенном РеА

● тетрациклины; тетрациклин по 500 мг 4 р/сут-, метациклина гидрохлорид по 0,3 г 2-3 р/сут, доксициклина гидрохлорид по 100 мг 2 р/сут

● макролиды и азалиды: эритромицин по 500 мг 4 р/сут, сумамед (азитро-мицин) 1,0 г в 1 день, далее по 0,5 г 1 р/сут; рокситроми-цин по, 150 мг 2 р/сут (утром и вечером)

● фторхинолоны — ципрофлоксацин по 0,5 г 2-3 р/сут

● Целесообразно до. полнительное назначение противогрибковых антибиотиков, например нистатина по 500000 ЕД 4 р/сут.

● При энтероколитическом РеА

● левомицетин по 0,5 г 4 р/сут

● в течение 2 нед, бисептол по 1 таблетке 2 р/сут — при сальмонеллёзах

● бисептол по 1 таблетке 2 р/сут, ампицил-лин по 500 мг 4 р/сут, ципрофлоксацин по 0,5 г 2 р/сут -:при шигеллёзах

● левомицетин по 0,5 мг 4 р/сут, тетрациклин по 500 мг 4 р/сут, бисептол по 1 таблетке 2 р/сут -при иерсиниозах.

● По окончании антибактериальной терапии необходимы повторные бактериологические анализы. Обязательны обследование и лечение полового партнёра.

● НПВС — см. Артрит ревматоидный.

● Базисная терапия показана при хроническом течении или невысокой эффективности НПВС.

● Соли золота — см. Артрит ревматоидный.

● Сульфасалазин (салазосульфапиридин), начиная с 500 мг/сут, с последующим повышением суточной дозы на 500 мг каждую неделю до 2 г/сут. Необходимо регулярное проведение общих анализов крови, мочи, функциональных проб печени.

● Метотрексат по 2,5 мг через 12 ч 3 раза или 7,5 мг 1 р/нед. Перед началом лечения необходимо исключение ВИЧ-инфицирования. Во время лечения следует проводить общие анализы крови, мочи, функциональные пробы печени.

● Глюкокортикоиды для периартикулярного обкалывания при . энтезопатиях или для внутрисуставного введения (см.Артритревматоидный). Системное применение глюкокортикоидов малоэффективно.

● При поражении конъюнктивы, кожи и слизистых оболочек ЛС обычно не назначают, однако при переднем увейте иногда необходимо местное применение глюкокортикоидов.

● Физическая активность: пациентам рекомендуют соблюдение покоя для уменьшения интенсивности воспалительных явлений и комплекс физических упражнений, сохраняющий функции суставов и предотвращающий развитие контрактур.

.

❐ Осложнения

● Стриктуры мочеиспускательного канала

● Катаракта и слепота.

Течение Первая атака обычно заканчивается в течение 6 мес, в половине случаев наблюдают рецидив, не всегда обусловленный повторным инфицированием.

.

❐ Синонимы

● Уретро-окуло-синовиальный синдром

● Болезнь Райтера

● Артрит инфекционно-аллергический

✎ См. также: Артрит инфекционный бактериальный, Артрит ревматоидный, Артрит псориатический Сокращение. РеА — реактивный артрит МКБ. М02.3 Болезнь Рейтера