АМИЛОИДОЗ

мед.

Амилоидоз в большинстве случаев — системное заболевание, характеризующееся отложением в тканях амилоида (сложный белково-полисахаридный комплекс). Амилоидоз приводит к атрофии и склерозу паренхимы, недостаточности различных органов. Частота: не менее 1:50000 (в основном возникает после 60 лет).

✎ Классификация:

● Первичный обусловлен изменениями плазматических клеток при миеломной болезни, моноклональной гипергамма-глобулинемии, болезни Вальденстрёма. Амилоид состоит из лёгких цепей Ig, их синтез резко увеличен при указанных заболеваниях

● Вторичный возникает вследствие хронических воспалительных заболеваний (например, ревматоидный артрит, остеомиелит, бронхоэктатическая болезнь, малярия, туберкулёз, лепра). Амилоид состоит из фибриллярного белка амилоида и продуктов его распада — сывороточного амилоидного белка

● Семейный (идиопатический). Обычно — врождённая ферментопатия (R). Имеется несколько форм врождённого амилоидоза, например амилоидоз при средиземноморской лихорадке (семейный пароксизмальный полисерозит — заболевание неясной этиологии, проявляющееся болями в животе, приступами лихорадки, плевритом, артритом и высыпаниями на коже)

● Старческий

● Диа-лизный развивается при проведении гемодиализа. Этиология. Причины преимущественного поражения тех или иных органов (почки, кишечник, кожа) неизвестны. Генетические аспекты

● Существует множество клинических форм, в т.ч. обусловленных мутациями генов АРОА1 (ген аполипопротеина A,), FGA (ген а-цепи фибриногена), FMF (ген средиземноморской семейной лихорадки), 1У7(ген лизоцима)

● См. также п2. Факторы риска

● Заболевания с поражением клонов плазматических клеток

● Хронические воспалительные заболевания

● Семейная средиземноморская лихорадка (семейный пароксизмальный полисерозит)

● Гемодиализ: амилоид состоит из |32-микроглобулина (109700, 15q21-q22, ген В2М), в норме выводимого из организма почками, но не удаляемого при гемодиализе.

.

❐ Патоморфология

● Отложения амилоида в тканях

● После окрашивания конго красным при поляризационной микроскопии амилоид обнаруживают по зелёному цвету

● Электронная микроскопия позволяет установить окончательный диагноз.

✎ Клиническая картина. Симптомы и течение амилоидоза разнообразны и зависят от локализации амилоидных отложений,степени их распространённости в органах, длительности заболевания, наличия осложнений. Чаще наблюдают комплекс симптомов, связанных с поражением нескольких органов.

● Амилоидоз пищевода обычно сопровождается поражением других отделов пищеварительной системы. Характерны дис-фагия при проглатывании плотной и сухой пищи, отрыжка.

● Амилоидоз желудка обычно сочетается с амилоидозом кишечника и других органов. Клиническая картина: ощущение тяжести в эпигастральной области после еды, диспепсические расстройства.

● Амилоидоз кишечника возникает часто, проявляется ощущением дискомфорта, тяжести, реже умеренными тупыми или спастическими болями в животе, нарушениями стула (запорами или упорной диареей). Изолированный опухоле-видный амилоидоз кишечника протекает под маской опухоли (боль, непроходимость кишечника), и обычно его выявляют во время операции.

● Амилоидоз печени наблюдают сравнительно часто. Характерны увеличение и уплотнение печени, при пальпации край её ровный, безболезнен. Нередко появляются синдром портальной гипертёнзии, асцит. Реже возникают боли в правом подреберье, диспептические явления, спленомегалия, желтуха, геморрагический синдром.

● Амилоидоз поджелудочной железы обычно протекает под маской хронического панкреатита; характерны тупая боль в левом подреберье, диспептические явления.

● Амилоидоз почечный, типичен для всех форм амилоидоза. Амилоид откладывается в базальной мембране клубочков и почечных канальцев

● Больные долго не предъявляют каких-либо жалоб, и только появление отёков, общая слабость, развитие почечной недостаточности, артериальной гипертёнзии, присоединение осложнений (например, тромбозы почечных вен с болевым синдромом и анурией) заставляют больных обратиться к врачу

● Важнейший симптом амилоидоза почек — протеинурия. Она развивается при всех его формах, но наиболее характерна для вторичного амилоидоза. С мочой за сутки выделяется до 40 г белка (в основном — альбумины), что приводит к гипопротеинемии (гипо-альбуминемии) и обусловленному ей отёчному синдрому

● Отёки обычно распространённого характера и сохраняются в терминальной стадии уремии

● Сочетание массивной протеинурии, гипопротеинемии, гиперхолестеринемии и отёков (классический нефротический синдром) характерно для амилоидоза с преимущественным поражением почек.

● Поражение других органов и систем

● Макроглоссия (при миеломной болезни)

● Периферическая полиневропатия, синдром запястного канала

● Нарушения функций ССС (прежде всего в виде артериальной гипотёнзии, редко гипертёнзии, одышки, различных аритмий, сердечной недостаточности)

● Прикорневая лимфаденопатия лёгких, интерстициальные поражения лёгких, лимфаденопатия средостения

● Симметричный полиартрит, плотный отёк периартикулярных тканей

● Полупрозрачные восковидные узелки на коже, пурпура (особенно около глаз), отёки

● Деменция.

.

❐ Лабораторные исследования

● В крови анемия, лейкоцитоз, повышение СОЭ, почти в 80% случаев в начале заболевания возникают гипопротеинемия (за счёт гипоальбуминемии), гиперглобулинемия, гипонатриемия, гипопротромбинемия, гипокальциемия. При поражении печени — гиперхолестеринемия, в ряде случаев — гипербилиру-бинемия, повышение активности ЩФ

● Оценка функций щитовидной железы — возможен гипотиреоз

● Оценка функций почек — почти в 50% случаев амилоидоз начинается с почечной недостаточности. При исследовании мочи, помимо белка, в осадке обнаруживают цилиндры, эритроциты, лейкоциты

● При первичном амилоидозе в плазме крови и/или моче обнаруживают увеличение содержания амилоида

● При вторичном амилоидозе следует обратить внимание на лабораторные признаки хронических воспалительных заболеваний

● Копрологичес-кое исследование — выраженные стеаторея, амилорея, креаторея. Специальные исследования

● Эхокардиография (при подозрении на поражение сердца)

● Рентгенологическое исследование:

● Амилоидоз пищевода — пищевод гипотоничен, перистальтика ослаблена, при исследовании больного в горизонтальном положении бариевая взвесь долго задерживается в пищеводе

● Амилоидоз желудка — сглаженность складок слизистой оболочки, ослабление перистальтики и эвакуации содержимого из желудка

● Амилоидоз кишечника — характерна развёрнутость кишечных петель, утолщение складок и сглаженность рельефа слизистой оболочки кишки, замедление или ускорение пассажа бариевой взвеси по кишечнику

● Функциональные клинические пробы с конго красным и метиленовым синим (быстрое исчезновение красителей при внутривенном введении из сыворотки крови вследствие их фиксации амилоидом и значительное снижение выделения их почками). При первичном амилоидозе эти пробы не всегда информативны

● Биопсия — наиболее информативный метод. Дифференциальная диагностика

● При поражениях ЖКТ — хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

● Периферическая полиневропатия (сахарный диабет, алкоголизм, дефицит некоторых витаминов)

● Синдром запястного канала (гипотиреоз, травма, ревматоидный артрит и т.п.)

● Рестриктивная кардиомиопатия (острый миокардит вирусной этиологии, эндомиокар-диальный фиброз, саркоидоз, гемохроматоз)

● Нефротический синдром (гломерулонёфрит, тромбоз почечных вен)

● ХПН (гломерулоне-фрит, обструкция мочевыводящих путей, токсическое воздействие на почки, острый канальцевый некроз)

● Симметричный полиартрит (ревматоидный артрит, псориатический артрит, СКВ)

● Интерстициальные заболевания лёгких (фиброзирующий альвеолит, инфекционные заболевания, саркоидоз, пневмокониозы)

● Деменция (болезнь Альцхаймера, деменция при множественных инфарктах мозга).

.

❐ Лечение:

Общие принципы

● Режим амбулаторный, за исключением тяжёлых состояний (выраженная сердечная недостаточность, ХПН)

● Больным амилоидозом показан длительный (1,5-2 года) приём сырой печени (по 100-120 г/сут)

● Ограничение потребления белка, соли пациентам с ХПН

● Ограничение соли пациентам с сердечной недостаточностью

● При вторичном амилоидозе — лечение основного заболевания (туберкулёз, остеомиелит, эмпиема плевры и др.), после излечения которого нередко исчезают и симптомы амилоидоза

● Перевод пациента с диализным амилоидозом на перитонеальный диализ, удаляющий (в отличие от обычного гемодиализа) В2-микрогло-булин

● При амилоидозе кишечника, протекающем с упорной диареей, — вяжущие средства (нитрат висмута основного, адсорбенты)

● В терминальной стадии ХПН возможна трансплантация почки. Лекарственная терапия

● При первичном амилоидозе

● В начальных стадиях процесса — хлорохин 0,25 г 1 р/сут длительно

● Сочетание мел-фалана (алкеран) и преднизолона, мелфалана (алкеран), пред-низолона и колхицина или только колхицин.

● При вторичном амилоидозе

● Специфическое лечение основного заболевания

● Такрин — при деменции слабой или средней степени при болезни Альцхаймера.

● При семейном амилоидозе — колхицин (по 0,6 мг 2-3 р/сут).

● Симптоматическая терапия: витамины парентерально, диуретические средства, антигипертензивные средства, переливание плазмы и т.д.

✎ Противопоказания. Хлорохин — тяжёлые заболевания сердца, диффузное поражение почек, нарушение функций печени, нарушения кроветворения.

✎ Меры предосторожности

● Колхицин при длительном приёме угнетает костномозговое кроветворение и вызывает агранулоцитоз, панцитопению, тромбоцитопению, апластическую анемию, поэтому необходимо периодически исследовать периферическую кровь. Следует предупредить пациента о том, что при первых признаках инфекционного заболевания (слабость, головная боль, боль в горле, повышение температуры тела) следует обратиться к лечащему врачу.

● Следует учесть, что такрин и амиридин оказывают холиномиметическое действие.

● При длительном приёме хлорохина возможно развитие дерматита (показание для снижения дозы или отмена препарата), головокружения, головной боли, тошноты, лейкопении, нарушений аккомодации и снижения остроты зрения. Необходимо регулярное проведение общих анализов крови и мочи, функциональных проб печени, офтальмологического исследования. При сочетании с некоторыми ЛС (например, салицилатами, глюкокортикоидами) возможно развитие более выраженного поражения кожи.

● Следует с осторожностью назначать препараты наперстянки из-за риска развития аритмий.

● Побочные эффекты алкерана: угнетение кроветворения, стоматит, гемолитическая анемия, подавление функций яичников, аллергическая сыпь. Следует с осторожностью назначать больным, недавно прошедшим курс лучевой или химиотерапии, с нарушением функций почек.

✎ Хирургическое лечение

● Спленэктомия может улучшить состояние вследствие уменьшения количества амилоида, образующегося в организме

● При изолированном опухолевид-ном амилоидозе ЖКТ — оперативное лечение. Наблюдение

● Первичный амилоидоз:

● Периодическое определение уровня амилоидных белков для оценки эффективности лечения

● Периодический контроль функций почек для оценки эффективности терапии

● Вторичный и диализный амилоидоз:

● Лечение заболевания, послужившего причиной амилоидоза

● Периодический контроль функций почек.

.

❐ Осложнения

● Несмотря на проводимое лечение, часто прогрессируют ХПН, сердечная недостаточность, поражение суставов, интерстициальные заболевания лёгких, полиневропатия

● Осложнения: амилоидные язвы пищевода и желудка, пищеводные и желудочно-кишечные кровотечения, перфорация язв, стенозирование кишечника

● При амилоидозе поджелудочной железы может развиться вторичный сахарный диабет

● Тяжёлая гипопротеинемия вследствие нарушения процессов всасывания в кишечнике (синдром мальабсорбции), полигипо-витаминозы

● Печёночная недостаточность (7% случаев)

● Амилоид может связывать С10 компонент комплемента, вызывая кровоточивость.

.

❐ Течение и прогноз

● Первичный амилоидоз:

● Прогноз определяется основным заболеванием

● После развития ХПН пациенты обычно живут менее года

● После развития сердечной недостаточности пациенты обычно живут около 4 мес

● Средняя выживаемость — 12-14 мес. Женщины часто живут дольше

● Вторичный амилоидоз: прогноз гораздо лучше, определяется возможностью лечения основного заболевания

● Семейный и диализный амилоидоз: прогноз очень вариабелен

● Заболевание протекает тяжелее у лиц пожилого возраста.

.

✎ МКБ: ..............................................................

● Е85 Амилоидоз

● Е85.0 Наследственный семейный амилоидоз без невропатии

● Е85.1 Невротический наследственный

семейный амилоидоз

● Е85.2 Наследственный семейный амилоидоз неуточнённый

✎ МШ:

● 104760: Амилоидоз церебральный сосудистый

● 104770: Дефект сывороточного компонента амилоида

● 105120 Амилоидоз V

● 105150 Амилоидоз VI

● 105200 Амилоидоз VI11

● 105210 Амилоидоз VII

● 105250: Амилоидоз IX

● 107680 Амилоидоз при дефектах метаболизма аполипопротеина A-I

● 176300 Амилоидозы I-IV

● 204870 Амилоидоз роговицы