АМЕНОРЕЯ

мед.

Аменорея — отсутствие менструаций в течение 6 мес и более. Аменорея — не самостоятельный диагноз, а симптом, указывающий на анатомические, биохимические, генетические, физиологические или психические нарушения. Частота вторичной аменореи — не менее 3%. Классификации

● Истинная: нет циклических изменений в яичниках, эндометрии и во всём организме, менструаций нет. Гормональная функция яичников резко снижена, половых гормонов для осуществления циклических изменений эндометрия недостаточно. Ложная: отсутствие периодического выделения крови из влагалища при наличии циклических изменений в яичниках, матке и во всём организме (например, сплошная девственная плева, атрезия влагалища и шейки матки; кровь, выделяющаяся при менструациях, скапливается во влагалище [гематокольпос], матке [гематометра], трубах [гематосальпинкс])

● Физиологическая: отсутствие менструаций перед или сразу после менархе, во время беременности и лактации, после менопаузы

● У многих девочек-подростков длительность аменореи составляет от 2 до 12 мес в течение первых 2 лет после менархе

● Спонтанная менопауза может возникать у женщин уже после 30 лет. Патологическая аменорея

● Первичная: отсутствие менструаций и других признаков полового созревания до 14 лет или отсутствие менструаций до 16 лет при наличии других признаков полового созревания

● Вторичная: отсутствие менструаций в течение 3 циклов подряд с предшествующими нормальными менструациями

● Этиотропная классификация: аменорея нормогонадотропная (эугонадотропная), гипергонадотропная, гипогонадотропная.

.

❐ Этиология

● Первичная аменорея

● Поражение гонад: синдром Тёрнера, синдром тестикулярной феминизации, синдром резистентных яичников, аномалии развития матки и яичников

● Внегонадная патология: гипопитуитаризм, гипогонадотропный гипогонадизм, задержка менархе, врожденная гиперплазия надпочечников

● Нарушение проходимости входа во влагалище, влагалища, шеечного канала и полости матки.

● Вторичная аменорея

● Психогенная аменорея (стресс)

● Гипоталамическая форма — аменорея на фоне похудания

● Гипоталамо-гипофизарная форма

● Гиперпролактинемия — функциональная и органическая формы

● Гипогонадотропная

● Послеродовый гипопитуи-таризм (синдром Шёена)

● Прекращение приёма пероральных контрацептивов

● ЛС: пероральные глюкокортикоиды, даназол, аналоги гонадотропинрилизинг гормона, химиотерапевтические препараты

● Декомпенсированные эндокринопатии: сахарный диабет, гипо-и гипертиреоз

● Надпочечниковая форма

● Постпубертатный адреногенитальный синдром

● Вирилизирующая опухоль надпочечников

● Яичниковая форма

● Синдром истощения яичников

● Синдром ре-фрактерных яичников

● Вирилизирующие опухоли яичников

● Маточная форма

● Синдром Ашермана (внутриматочные синехии)

● Специфический эндометрит.

✎ Генетические аспекты. Существует множество наследуемых заболеваний, сопровождаемых аменореей (см. также Ароматаза в Недостаточность ферментов).

.

❐ Факторы риска

● Физические перегрузки

● Нарушения питания (в т.ч. переедание и голодание)

● Психоэмоциональный стресс.

.

❐ Клиническая картина

● Отсутствие менструаций. При задержке менархе важно оценить степень развития вторичных половых признаков, определить наличие влагалища, состояние девственной плевы

● Утрата фертильности

● Вегетативная дисфункция

● Ожирение — 40% пациенток

● Признаки дефемини-зации, маскулинизации, дисфункций щитовидной железы или надпочечников и соматических нарушений

● Признаки избытка андрогенов (повышенная жирность кожи, акне, гирсутизм).

.

❐ Лабораторные исследования

● Тестирование на беременность (определение уровня ХГТ в сыворотке крови)

● Пролактин в плазме крови

● Нормальная концентрация пролактина (ниже 20 нг/мл) при наличии кровотечения после отмены прогестерона и при отсутствии га-лактореи исключает опухоль гипофиза

● При гиперпролактинемии необходимо обследование гипофиза

● ФСГ и ЛГ

● Если причина аменореи — дисгенезия гонад, уровень ФСГ будет высоким (более 40мМЕ/мл). Необходимо исследовать кариотип для исключения Y-хромосомы

● Низкая концентрация ФСГ (ниже 5 мМЕ/мл) свидетельствует о гипофункции гипофиза, возможно, вследствие дисфункции гипоталамуса

● Увеличенное соотношение ЛГ/ФСГ (не меньше 2) — важный диагностический признак поликистоза яичников. Содержание ЛГ обычно повышено, а концентрация ФСГ — на нижней границе нормы

● Т4, ТТГ

● Глюкоза крови, тест на толерантность к глюкозе

● Прогестероновая проба (10 мг/день медроксипрогестерона в течение 5 дней)

● Отрицательная: менструальноподобного кровотечения не возникает при отсутствии эстрогенного воздействия на эндометрий или при патологических изменениях эндометрия 4 Положительная: при ановуляции с сохранённой секрецией эстрогенов возникает кровотечение.

.

❐ Специальные исследования

● Лапароскопия — показана для определения дисгенезии мюллеровых протоков и яичников, при подозрении на поликистоз яичников

● УЗИ позволяет выявить кисты

● Рентгенологическое исследование турецкого седла при подозрении на про-лактиному

● Оценка состояния эндометрия

● Последовательное применение эстрогенов и прогестерона (по 2,5 мг/сут эстрогенов в течение 21 дня, а в последние 5 дней — по 20 мг/сут медроксипрогестерона)

● Последующее кровотечение — признак гипо- или гипергонадотроп-ной аменореи

● Отсутствие кровотечения свидетельствует либо об аномалии половых путей, либо о наличии нефункционирующего эндометрия

● Наличие нефункционирующего эндометрия может быть подтверждено при гистеросальпингографии или гистероскопии

● Внутривенная пиелография необходима всем пациенткам с дисгенезией.шеровых протоков, часто сочетающейся с аномалиями почек

● КТ, МРТ.

.

❐ Дифференциальная диагностика

● Первый этап — выяснение первичного или вторичного характера аменореи

● Второй этап — дифференциация причин, вызвавших аменорею в каждом конкретном случае (см. Этиология).

.

❐ Лечение:

Тактика ведения. Эффективность лечения зависит от выявления этиологических факторов. Заместительную гормонотерапию начинают после 6 мес аменореи для предупреждения развития вследствие недостаточности эстрогенов остеопороза и гиперхолестеринемии. Эугонадотропная аменорея

● Врождённые аномалии

● Рассечение заращённой девственной плевы или поперечной перегородки влагалища

● Создание искусственного влагалища при его отсутствии.

● Приобретённые аномалии

● Выскабливание шеечного канала и полости матки с гистероскопией или без неё

● Введение в матку детского катетера-баллона Фолёя или внутриматоч-ных средств

● Применение антибиотиков широкого спектра действия в течение 10 дней для предупреждения инфицирования

● Циклическая гормонотерапия высокими дозами эстрогенов (10 мг/сут эстрогенов в течение 21 дня, 10 мг/сут медроксипрогестерона ежедневно в последние 7 дней цикла на протяжении 6 мес) для регенерации эндометрия.

● Синдром поликистоза яичников. Две главные цели лечения -уменьшение выраженности симптомов избытка андрогенов и восстановление овуляции и фертильности. Достижение первой цели (например, противозачаточными средствами) может предшествовать достижению второй.

● Для ослабления симптомов избытка андрогенов

● Пероральные контрацептивы (сочетание эстрогенов с прогестином)

● Препараты глюкокортикоидов, например дексаметазон 0,5 мг на ночь (т.к. пик выброса АКТГ приходится на раннее утро)

● Спиронолактон 100мг 1-2р/сут (уменьшает синтез андрогенов в яичниках и надпочечниках и ингибиру-ет связывание андрогенов с рецепторами волосяных луковиц и других мишеней)

● Эффекты гормональной терапии в отношении нежелательного роста волос на лице и теле редко наступают быстро (улучшение наблюдают не ранее чем через 3-6 мес). Часто необходимо искусственное удаление волос: выбривание, электролиз, химическая эпиляция.

● При бесплодии

● Кломифенцитрат, блокируя связывание эстрогена с рецепторами в клетках-мишенях (гипоталамус и гипофиз), стимулирует образование ЛГ и ФСГ. При назначении с 5 по 9 день цикла, индуцированного прогестероном, кломифенцитрат часто стимулирует созревание фолликулов и овуляцию

● Гонадотропин менопаузный (обладает биоактивностью ФСГ и ЛГ) вводят парентерально ежедневно до повышения содержания эстрогенов в крови и выявления созревания фолликулов в яичниках с помощью УЗИ. Далее для стимуляции овуляции вводят ХГТ. Из-за риска гиперстимуляции яичников и возникновения многоплодной беременности подобную терапию проводят лишь при неэффективности других методов

● Гонадорелин 0,1 мг в/в или п/к может вызвать овуляцию без гиперстимуляции яичников.

● При хронической ановуляции и аномальном менструальном кровотечении — прогестин (например, 10мг медроксипрогестерона ацетата в течение 10 дней каждые 1-3 мес) или

циклическая терапия эстрогеном-прогестином. (прерывают персистирующую пролиферацию эндометрия).

● При гипертекозе и андрогенсекретирующих опухолях яичников показана овариэктомия.

● Врождённая гиперплазия коры надпочечников (адреногенитальный синдром)

● Заместительная терапия гидрокортизоном для подавления секреции АКТГ и чрезмерного синтеза андрогенов

● Заместительная терапия минералокортикоидами (например, дезоксикортикостерона ацетат) при сольтеряющей форме адреногенитального синдрома

● Хирургическая коррекция аномалий наружных половых органов.

Гиперпролактинемия. При аменорее этого типа эффективной терапии нет.

● Заместительная терапия эстрогенами показана при генетических нарушениях с целью формирования вторичных половых признаков (2,5 мг эстрогенов в течение 21 дня и медрок-сипрогестерона по 10 мг/сут ежедневно в последние 7 дней цикла). При назначении эстрогенов с прогестероном возникают регулярные менструальные кровотечения, но фертильность не достигается.

● Бромокриптин рекомендуют больным с гиперпролактинеми-ей при нормальном гипофизе или микроаденоме в непрерывном режиме от 2,5 до 7,5 мг/сут. Через 30-60 дней восстанавливается менструальный цикл, у 70-80% пациенток при желании через 2-3 мес возникает беременность.

● Хирургическое иссечение гонад, содержащих Y-хромосомы.

Гипогонадотропная аменорея. Терапия зависит от заинтересованности пациентки в наступлении беременности.

● Периодическую терапию прогестинами (медроксипрогестерон по 10 мг/сут в течение 5 дней каждые 8 нед) назначают женщинам, не заинтересованным в наступлении беременности.

● В последнее время стимуляция овуляции и даже наступление беременности стали возможными при применении синтетических аналогов гонадолиберинов (при потенциально активном гипофизе).

● Женщинам, желающим забеременеть, проводят стимуляцию овуляции с помощью кломифенцитрата или гонадотропинов.

● Хирургическое лечение показано при опухолях ЦНС.

● Лечение заболеваний щитовидной железы или надпочечников. Противопоказания для применения эстрогенов

● Беременность

● Гиперкоагуляция и повышенная склонность к тромбообразованию

● ИМ, инсульт в анамнезе

● Эстрогензависимые опухоли

● Выраженное нарушение функций печени.

✎ Меры предосторожности

● Следует соблюдать осторожность при назначении препаратов при сопутствующем сахарном диабете, эпилепсии или мигрени

● Курение (особенно у женщин старше 35 лет) повышает риск развития тяжёлых побочных эффектов со стороны ССС и ЦНС, например ишемии мозга, приступов стенокардии, тромбофлебита, ТЭЛА

● При применении эстрогенов возможны побочные эффекты: задержка жидкости в организме и тошнота, тромбофлебит и артериальная гипертёнзия.

✎ Лекарственное взаимодействие

● Барбитураты, фенитоин (дифенин), рифампицин ускоряют биотрансформацию прогестинов

● Эстрогены замедляют метаболизм глюкокортикоидов, усиливая их терапевтические и токсические эффекты

● Эстрогены ослабляют эффект пероральных антикоагулянтов.

Наблюдение зависит от причины аменореи, тактики лечения. Заместительную терапию рекомендуют прекратить через 6 мес для самостоятельного возобновления менструаций.

.

❐ Осложнения

● Признаки недостаточности эстрогенов, например приливы с ощущением жара, сухость влагалища

● Остеопороз при длительной аменорее с низким содержанием эстрогенов в крови. Течение и прогноз зависят от причины аменореи. При гипоталамо-гипо-физарной этиологии аменореи появление менструаций в течение 6 мес отмечено у 99% пациенток, особенно после коррекции массы тела. Информация для пациентки

● Необходимо сообщить пациентке об ожидаемой продолжительности аменореи (временная или постоянная), её влиянии на возможность иметь детей и описать отдалённые последствия нелеченой аменореи, обусловленной эндокринными нарушениями (например, остеопороз, сухость влагалища)

● Необходимы рекомендации по контрацепции, поскольку оплодотворение яйцеклетки становится возможным до появления первой менструации. Профилактика. Поддержание нормальной массы тела.

✎ См. также: Поликистоз яичников, Диабет сахарный, Диабет сахарный инсулиннезависимый, Диабет сахарный инсулинзависимый, Гипотиреоз, Гипертиреоз, Синдром адреногенйталъный МКБ

● N91 Отсутствие менструаций. Скудные и редкие менструации

● N91.0 Первичная аменорея

● N91.1 Вторичная аменорея

● N91.2 Аменорея неуточнённая.