холецистит острый

Острый холецистит — острое воспаление жёлчного пузыря. Частота — см. Холангит. Классификация

— Острый катаральный холецистит. Воспаление ограничено слизистой и подслизистой оболочками

— Флегмонозный холецистит — гнойное воспаление с инфильтрацией всех слоев жёлчного пузыря. Возможно изъязвление слизистой оболочки с последующей экссудацией воспалительной жидкости в околопузырное пространство

— Гангренозный холецистит — частичный или тотальный некроз стенки жёлчного пузыря. При перфорации стенки пузыря жёлчь истекает в брюшную полость (гангренозно-перфоративный холецистит). Эмпиема жёлчного пузыря - гнойное воспаление жёлчного пузыря. Этиология

— В 90-95% случаев развивается при обструкции протока камнем

— Бескаменный холецистит возникает вторично при саль-монеллёзе, сепсисе и травме. Патоморфология

— Отёк стенки жёлчного пузыря

— Кровоизлияния в подслизистую оболочку

— Изъязвления подслизистой оболочки

— По-лиморфноядерная инфильтрация стенки. Клиническая картина

— Коликообразная боль (печёночная колика)

— Локализуется в эпигастральной или правой подрёберной области

— Иррадии-рует в спину около нижнего угла правой лопатки, правую надключичную область, правую половину шеи

— Возникает часто после еды, особенно после жирной, острой, пряной пищи, употребления алкоголя, эмоциональных переживаний.

— Лихорадка.

— Тошнота, рвота, иногда с примесью жёлчи.

— Симптом Мёрфи — непроизвольная задержка дыхания на вдохе при давлении на область правого подреберья.

— Болезненность при поколачивании по краю правой рёберной дуги (симптом Ортнера).

— Боль при вдохе во время пальпации правого подреберья (симптом Кера).

— Симптом де Мюссй-Георгиевского (френикус-симптом) -болезненность при надавливании пальцем между ножками правой грудино-ключичнососцевидной мышцы.

— Симптом Щёткина-Блюмберга становится положительным при вовлечении в воспалительный процесс висцеральной или париетальной брюшины (перитонит).

— Желтуха (у 20% больных) — вызвана обструкцией общего жёлчного протока камнями или отёком.

— При перкуссии живота — тимпанит (рефлекторный парез кишечника). Диагностика

— Анализ крови — лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево

— Биохимический анализ крови: повышено содержание сывороточной ЩФ в 23% случаев, билирубина — в 45%, ACT -в 40%, амилазы — в 13%

— Анализ мочи без характерных изменений. При обтурационной желтухе в моче появляется билирубин, при полной обтурации — исчезает уробилин

— Рентгенография малоинформативна. Большинство камней жёлчного пузыря рентгенонегативно и состоит из холестерина, 10-15% камней жёлчного пузыря содержит достаточно кальция для контрастирования на рентгеновских снимках

— УЗИ жёлчного пузыря: выявляют наличие камней, определяют размеры органа и толщину его стенки, наличие околопузырного инфильтрата и консистенцию содержимого жёлчного пузыря

— Радиоизотопное сканирование. При отсутствии визуализации жёлчного пузыря при радиоизотопном сканировании после внутривенного введения иминодиуксусной кислоты предполагают обструкцию пузырного протока

— ЭКГ и рентгенография органов грудной клетки для дифференциальной диагностики. Дифференциальный диагноз

— Перфоративная или пенетрирую-щая язва желудка и/или двенадцатиперстной кишки

— ИМ

— Панкреатит

— Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

— Правосторонняя нижнедолевая пневмония

— Острый аппендицит

— Гепатит

— Инфекционные заболевания. Лечение: Диета. В начале приступа острого холецистита — водно-чайная пауза

— Через 5-10 дней назначают диету № 5а

— При исчезновении всех острых явлений через 3-4 нед — переход на диету № 5. Консервативное лечение

— Постельный режим

— Спазмолитики

— Двусторонняя паранефральная новокаиновая блокада по Вишневскому

— Внутривенное введение жидкостей и назогастральное удаление содержимого кишечника в течение 24-48 ч

— В период ремиссии — растворение холестериновых камней для профилактики хронизации процесса. Препараты выбора — урсодезоксихолевая кислота (урзофалк) и хеноде-зоксихолевая кислота (хенофалк). При наличии нескольких мелких плавающих камней в 50-70% можно ожидать их растворения через 12-24 мес

— Литотрипсия возможна у 20-25% больных при функционирующем жёлчном пузыре, мелких камнях (<3 см) и отсутствии симптомов острого состояния. Хирургическое лечение

— Выполняют холецистэктомию. Операции различают по сроку выполнения

— Срочные операции проводят в течение 72 ч с начала заболевания

— Отсроченные операции проводят приблизительно через 6 нед консервативного лечения острых воспалительных явлений (антибактериальная, дезинтоксика-ционная, инфузионная терапия).

— Предпочтительнее раннее оперативное лечение острого холецистита

— Экстренной операции подлежат больные с острым холециститом, осложнённым перитонитом

— Срочную операцию (1-2 сут наблюдения и консервативного лечения) проводят больным с сохраняющейся на фоне консервативной терапии симптоматикой

— Плановую операцию выполняют в случае эффективного консервативного лечения приступа острого холецистита.

— Холецистэктомия

— При отсутствии выраженного воспаления пузырную артерию и пузырный проток выделяют, перевязывают и пересекают в начале операции. При выполнении холецистэктомии от дна артерию и проток пересекают после отделения жёлчного пузыря от печени

— Рентгенографию общего жёлчного протока с контрастированием через пузырный проток (интраоперационная холангиография) выполняют при подозрении на миграцию камней в общий жёлчный проток или нарушение его проходимости другой этиологии

— Холецистэктомию можно выполнить традиционным методом (во время лапаротомии) и при помощи лапароскопичес-кой техники

— Холецистостомия — метод выбора при лечении тяжёлых больных с заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем в стадии декомпенсации. Выполняют при выраженном воспалительном процессе и наличии механической желтухи для декомпрессии желчевыводящих путей. Вскрывают дно жёлчного пузыря, удаляют жёлчь и камни. В жёлчный пузырь вводят зонд для эвакуации инфицированной жёлчи. При лапароскопической холецистостомии жёлчный пузырь дренируют пункционно. Осложнения

— Эмпиема — острое гнойное воспаление жёлчного пузыря

— Перфорация

— Локальная — приводит к развитию околопузырного абсцесса

— В свободную брюшную полость -летальность 25%

— В смежный орган (двенадцатиперстную, тощую, ободочную кишку или желудок). Миграция в просвет кишечника большого камня может вызвать его обструкцию (желчнокаменная непроходимость)

— Эмфизематозный холецистит развивается под влиянием метаболитов газообразующих бактерий (клостридий) в просвете и стенке жёлчного пузыря

— Постхолецистэктомический синдром — боль в животе, сохраняющаяся после холецистэктомии. Причина — первоначально неверный или неполный диагноз. Обычно боль вызвана основной патологией (например, патология поджелудочной железы, камни общего жёлчного протока). См. также Болезнь желчнокаменная, Холангит, Холецистит хронический МКБ

— К80.0 Камни жёлчного пузыря с острым холециститом

— К80.4 Камни жёлчного протока с холециститом

— К81.0 Острый холецистит Литература. Острый холецистит. Тактика и методы лечения. Шойхет ЯН, Устинов ГГ. Барнаул, 1997