тромбоэмболия лёгочной артерии

Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) — механическая обструкция кровотока в системе лёгочной артерии при попадании в неё тромба, что приводит к спазму ветвей лёгочной артерии, развитию острого лёгочного сердца, уменьшению сердечного выброса, снижению оксигенации крови и бронхоспазму. Частота

— В России ТЭЛА регистрируют в 4,4-14,7% всех аутопсий

— На каждые 5 млн. операций ТЭЛА возникает примерно в 150000 случаев с летальным исходом в 8 000 случаев. Преобладающий возраст — старше 40 лет. Этиология. В 90% случаев источник ТЭЛА находится в бассейне нижней полой вены

— Подвздошно-бедренный венозный сегмент

— Вены предстательной железы и другие вены малого таза

— Глубокие вены голеней. Факторы риска

— Злокачественные новообразования

— Сердечная недостаточность

— ИМ

— Сепсис

— Инсульт

— Эритремия

— Воспалительные заболевания кишечника

— Ожирение

— Нефротический синдром

— Приём эстрогенов

— Гиподинамия

— Антифосфолипидный синдром

— Синдромы первичной гиперкоагуляции

— Недостаточность антитромбина III

— Недостаточность протеинов С и S

— Дисфибриногенемия

— Беременность и послеродовой период

— Травмы

— Эпилепсия

— Послеоперационный период. Патогенез

— Лёгочная гипертёнзия, недостаточность правого желудочка и шок

— При окклюзии более 30-50% лёгочных артериальных ветвей возникает значительная лёгочная гипертёнзия (иногда до 100 мм рт.ст., норма — ниже 25 мм рт.ст.)

— Уменьшение общей площади поперечного сечения сосудистого русла

— Лёгочная вазоконстрикция

— Высвобождение серотонина и простагландинов из тромбоцитар-ных агрегатов

— При возрастании сопротивления лёгочных сосудов правый желудочек теряет способность поддерживать сердечный выброс с развитием артериальной гипотёнзии.

— Тахипноэ и гипервентиляция

— Стимуляция юкстакапиллярных рецепторов приводит к активной вагусной афферентации и стимуляции респираторных нейронов продолговатого мозга

— Рефлекторный спазм бронхов в ответ на гипокапнию.

— Артериальная гипоксемия

— Перфузия и снижение сосудистого сопротивления в непоражённых сегментах лёгких вызывает внутрилёгочное шунтирование справа налево с неадекватной оксигенацией крови

— Неравномерность вентиляционно-перфузионных отношений

— Истощение сурфактанта приводит к рестриктивным нарушениям.

— Инфаркт лёгкого развивается на фоне исходной левожелудочковой недостаточности вследствие несостоятельности коллатерального кровотока по бронхиальным артериям. Клиническая картина

— Лёгочно-плевральный синдром

— Одышка, связанная с нарушением перфузии и вентиляции лёгких

— Цианоз лица, шеи и верхней половины туловища — характерный симптом массивной эмболии

— Боли — также частый симптом ТЭЛА, носят острый характер и локализуются в задненижних отделах грудной клетки (у 20-87% больных)

— Кашель (у 20% больных) обычно сопровождается кровохарканьем

— Физикальные данные — притупление перкуторного звука при инфарктной пневмонии или плевральном выпоте, влажные хрипы в лёгком и шум трения плевры — обычно непостоянны и появляются на 3-4 сут вследствие развития инфаркта лёгкого.

— Кардиальный синдром проявляется болью и чувством дискомфорта за грудиной, тахикардией, нарушениями ритма и артериальной гипотёнзией, вплоть до коллаптоидного состояния.

— Абдоминальный синдром (наблюдают реже) характеризуется болями в верхней правой половине живота и, очевидно, зависит от раздражения правого купола диафрагмы при плевральном выпоте или от растяжения глиссоновой капсулы при развитии правожелудочковой недостаточности.

— Церебральный синдром (наблюдают чаще у пожилых людей) характеризуется потерей сознания, гемиплегией и судорогами.

— Почечный синдром (секреторная анурия) чаще наблюдают после выведения больных ТЭЛА из шока.

— Примечание. Классическую клиническую картину ТЭЛА (одышка, цианоз, ангинозные боли, артериальная гипотён-зия) отмечают лишь у 16% больных. Лабораторные исследования

— Гипоксемия

— Гиперкапния. Специальные исследования

— Рентгенография органов грудной клетки

— Ателектаз

— Полнокровие корней лёгких

— Внезапный обрыв хода сосуда -симптомампутации

— Локальное уменьшение лёгочной васкуляризации — симптом Вёстермарка.

— Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия лёгких

— Высокая вероятность ТЭЛА — снижение перфузии в одном или нескольких сегментах при нормальной вентиляции

— Низкая вероятность -субсегментарные или малые дефекты кровоснабжения. Примечание. Информативность метода снижается при сопутствующих ХОЗЛ, опухолях лёгких, перенесённых в прошлом ТЭЛА.

— Ангиопульмонография -- классический метод диагностики, проводимый при подозрении на ТЭЛА, основанном на клинической картины и данных вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии

— Критерии достоверного диагноза — внезапный обрыв ветви лёгочной артерии и контуры тромба

— Критерии вероятного диагноза — резкое сужение ветви лёгочной артерии и медленное вымывание контраста.

— ЭКГ для исключения ИМ и определения косвенных признаков ТЭЛА

— Синдром глубоких зубцов S,, Qm, Тш в 25% случаев

— Отклонение ЭОС вправо

— Неполная блокада правой ножки пучка Хиса

— P-pulmonale — при тромбоэмболии крупных ветвей

— Различные нарушения сердечного ритма (например, предсердная или желудочковая экстрасистолия, мерцание или трепетание предсердий) - непостоянный признак. Дифференциальный диагноз

— Пневмония

— ИМ

— Сердечная недостаточность

— Перикардит

— Пневмоторакс

— Бронхиальная астма

— Перелом рёбер

— Психогенная гипервентиляция

— Нетромботичес-кие эмболии лёгочной артерии (амниотическая, жировая, септическая, опухолевая). Лечение: Тактика ведения

— При нормальном АД

— При тромбоэмболии мелких или средних ветвей лёгочной артерии - гепарин, затем непрямые антикоагулянты

— При тромбоэмболии крупных ветвей лёгочной артерии, при острой правожелудочковой недостаточности — гепарин либо фибринолитические средства

— При инфаркте лёгкого с кровохарканьем — гепарин, затем непрямые антикоагулянты

— ТЭЛА у пациентов с противопоказаниями к введению гепарина и фибринолитических средств — установка фильтра в нижней полой вене (кавафильтр).

— При артериальной гипотёнзии

— Добутамин, дофамин, адреналина гидрохлорид

— При сохранении артериальной гипотёнзии, несмотря на восполнение ОЦК, - введение фибринолитических средств.

— При рецидиве ТЭЛА

— Ацетилсалициловая кислота

— Установка кавафильтра

— Непрямые антикоагулянты. Лекарственная терапия

— Гепарин 5 000-10 000 ЕД в/в струйно, затем постоянная инфузия в дозе 10-15 ЕД/кг/мин под контролем ЧТВ каждые 4ч до его увеличения в 1,5-2 раза, затем — 1 р/сут. При увеличении ЧТВ более чем в 2 раза скорость инфузии уменьшают на 25%.

— Непрямые антикоагулянты назначают 1-2 р/сут (в течение 5 сут необходимо сочетание с гепарином)

— ЧТВ должно соответствовать значениям международного нормализованного отношения (INR) от 2,0 до 3,0 (см. Трепетание предсердий]

— Непрямые антикоагулянты принимают в течение 3-6 мес (при устранении факторов риска) или пожизненно (при невозможности устранения факторов риска).

— Фибринолитические средства вводят в периферическую вену или непосредственно в лёгочную артерию

— Стрептокиназа по 250 000 ME в/в в течение 30 мин, затем — 100 000 МЕ/ч в течение 1 сут

— Урокиназа по 4 400 ME в течение 30 мин, затем — 4 400 МЕ/кг/ч в течение 12-24 ч

— Противопоказания

— Недавно перенесённые внутричерепные кровоизлияния

— Угроза кровотечения (пептическая язва, гематурия, недавно перенесённые полостные операции)

— Контроль

— ЧТВ

— ТВ

— Уровень фибриногена и продуктов разрушения фибрина

— Примечания

— Если лабораторные признаки лизиса тромба отсутствуют, скорость инфузии увеличивают вдвое

— Тромболитики нельзя вводить одновременно с гепарином

— Если после прекращения инфузии тромболитика ЧТВ превышает исходное значение менее чем в 2 раза, возможен переход на гепарин, Хирургическое лечение

— Эмболэктомия

— Закрытая эмболэктомия с помощью аспирационного катетера

— Открытая эмболэктомия в условиях искусственного кровообращения. Примечание. Летальность составляет 20-30%

— Установка кавафильтра для создания препятствия миграции тромба из бассейна нижней полой вены. Осложнения

— Инфаркт лёгкого

— Острое лёгочное сердце

— Рецидив тромбоза глубоких вен нижних конечностей или ТЭЛА. Течение и прогноз

— При своевременном и адекватном лечении летальность составляет менее 10%, без лечения — более 30%

— Прогноз хуже у лиц с предшествующими заболеваниями сердца или лёгких

— Хроническая лёгочная гипертёнзия развивается в 1 % случаев. Профилактика

— До хирургического лечения при наличии факторов риска

— Пневматическая компрессия

— Эластичные чулки

— Малые дозы гепарина (5 000 ЕД п/к)

— После проведения хирургического лечения при наличии факторов риска

— Гепарин в малых дозах по 5 000 ЕД п/к каждые 8-12 ч в течение 7 сут

— Малые дозы непрямых антикоагулянтов под контролем 1NR в пределах 2,0-3,0

— Повторные ТЭЛА

— Антикоагулянты

— Кавафильтр

— Эластичные чулки

— Беременность

— Предродовой период (физическая активность, эластичные чулки)

— Роды (пневматическая компрессия, гепарин в малых дозах)

— Послеродовой период (непрямые антикоагулянты в течение 6 нед, эластичные чулки). См. также Гипертёнзия лёгочная вторичная, Гипертёнзия лёгочная первичная, Инфаркт лёгкого, Синдром антифосфолипидный. Синдром респираторного дистресса взрослых, Тромбоз глубоких вен нижних конечностей Сокращение. ТЭЛА — тромбоэмболия лёгочной артерии МКБ. 126 Лёгочная эмболия Литература

— 336: 231-236

— Массивная эмболия лёгочных артерий. Савельев ВС и др. М.: Медицина, 1990