ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ

мед.

Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) — механическая обструкция кровотока в системе лёгочной артерии при попадании в неё тромба, что приводит к спазму ветвей лёгочной артерии, развитию острого лёгочного сердца, уменьшению сердечного выброса, снижению оксигенации крови и бронхоспазму. Частота

● В России ТЭЛА регистрируют в 4,4-14,7% всех аутопсий

● На каждые 5 млн. операций ТЭЛА возникает примерно в 150000 случаев с летальным исходом в 8 000 случаев. Преобладающий возраст — старше 40 лет.

✎ Этиология. В 90% случаев источник ТЭЛА находится в бассейне нижней полой вены

● Подвздошно-бедренный венозный сегмент

● Вены предстательной железы и другие вены малого таза

● Глубокие вены голеней.

.

❐ Факторы риска

● Злокачественные новообразования

● Сердечная недостаточность

● ИМ

● Сепсис

● Инсульт

● Эритремия

● Воспалительные заболевания кишечника

● Ожирение

● Нефротический синдром

● Приём эстрогенов

● Гиподинамия

● Антифосфолипидный синдром

● Синдромы первичной гиперкоагуляции

● Недостаточность антитромбина III

● Недостаточность протеинов С и S

● Дисфибриногенемия

● Беременность и послеродовой период

● Травмы

● Эпилепсия

● Послеоперационный период. Патогенез

● Лёгочная гипертёнзия, недостаточность правого желудочка и шок

● При окклюзии более 30-50% лёгочных артериальных ветвей возникает значительная лёгочная гипертёнзия (иногда до 100 мм рт.ст., норма — ниже 25 мм рт.ст.)

● Уменьшение общей площади поперечного сечения сосудистого русла

● Лёгочная вазоконстрикция

● Высвобождение серотонина и простагландинов из тромбоцитар-ных агрегатов

● При возрастании сопротивления лёгочных сосудов правый желудочек теряет способность поддерживать сердечный выброс с развитием артериальной гипотёнзии.

● Тахипноэ и гипервентиляция

● Стимуляция юкстакапиллярных рецепторов приводит к активной вагусной афферентации и стимуляции респираторных нейронов продолговатого мозга

● Рефлекторный спазм бронхов в ответ на гипокапнию.

● Артериальная гипоксемия

● Перфузия и снижение сосудистого сопротивления в непоражённых сегментах лёгких вызывает внутрилёгочное шунтирование справа налево с неадекватной оксигенацией крови

● Неравномерность вентиляционно-перфузионных отношений

● Истощение сурфактанта приводит к рестриктивным нарушениям.

● Инфаркт лёгкого развивается на фоне исходной левожелудочковой недостаточности вследствие несостоятельности коллатерального кровотока по бронхиальным артериям.

.

❐ Клиническая картина

● Лёгочно-плевральный синдром

● Одышка, связанная с нарушением перфузии и вентиляции лёгких

● Цианоз лица, шеи и верхней половины туловища — характерный симптом массивной эмболии

● Боли — также частый симптом ТЭЛА, носят острый характер и локализуются в задненижних отделах грудной клетки (у 20-87% больных)

● Кашель (у 20% больных) обычно сопровождается кровохарканьем

● Физикальные

данные — притупление перкуторного звука при инфарктной пневмонии или плевральном выпоте, влажные хрипы в лёгком и шум трения плевры — обычно непостоянны и появляются на 3-4 сут вследствие развития инфаркта лёгкого.

● Кардиальный синдром проявляется болью и чувством дискомфорта за грудиной, тахикардией, нарушениями ритма и артериальной гипотёнзией, вплоть до коллаптоидного состояния.

● Абдоминальный синдром (наблюдают реже) характеризуется болями в верхней правой половине живота и, очевидно, зависит от раздражения правого купола диафрагмы при плевральном выпоте или от растяжения глиссоновой капсулы при развитии правожелудочковой недостаточности.

● Церебральный синдром (наблюдают чаще у пожилых людей) характеризуется потерей сознания, гемиплегией и судорогами.

● Почечный синдром (секреторная анурия) чаще наблюдают после выведения больных ТЭЛА из шока.

● Примечание. Классическую клиническую картину ТЭЛА (одышка, цианоз, ангинозные боли, артериальная гипотён-зия) отмечают лишь у 16% больных.

.

❐ Лабораторные исследования

● Гипоксемия

● Гиперкапния. Специальные исследования

● Рентгенография органов грудной клетки

● Ателектаз

● Полнокровие корней лёгких

● Внезапный обрыв хода сосуда -симптомампутации

● Локальное уменьшение лёгочной васкуляризации — симптом Вёстермарка.

● Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия лёгких

● Высокая вероятность ТЭЛА — снижение перфузии в одном или нескольких сегментах при нормальной вентиляции

● Низкая вероятность -субсегментарные или малые дефекты кровоснабжения. Примечание. Информативность метода снижается при сопутствующих ХОЗЛ, опухолях лёгких, перенесённых в прошлом ТЭЛА.

● Ангиопульмонография -- классический метод диагностики, проводимый при подозрении на ТЭЛА, основанном на клинической картины и данных вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии

● Критерии достоверного диагноза — внезапный обрыв ветви лёгочной артерии и контуры тромба

● Критерии вероятного диагноза — резкое сужение ветви лёгочной артерии и медленное вымывание контраста.

● ЭКГ для исключения ИМ и определения косвенных признаков ТЭЛА

● Синдром глубоких зубцов S,, Qm, Тш в 25% случаев

● Отклонение ЭОС вправо

● Неполная блокада правой ножки пучка Хиса

● P-pulmonale — при тромбоэмболии крупных ветвей

● Различные нарушения сердечного ритма (например, предсердная или желудочковая экстрасистолия, мерцание или трепетание предсердий) — непостоянный признак.

.

❐ Дифференциальный диагноз

● Пневмония

● ИМ

● Сердечная недостаточность

● Перикардит

● Пневмоторакс

● Бронхиальная астма

● Перелом рёбер

● Психогенная гипервентиляция

● Нетромботичес-кие эмболии лёгочной артерии (амниотическая, жировая, септическая, опухолевая).

.

❐ Лечение:

Тактика ведения

● При нормальном АД

● При тромбоэмболии мелких или средних ветвей лёгочной артерии — гепарин, затем непрямые антикоагулянты

● При тромбоэмболии крупных ветвей лёгочной артерии, при острой правожелудочковой недостаточности — гепарин либо фибринолитические средства

● При инфаркте лёгкого с кровохарканьем — гепарин, затем непрямые антикоагулянты

● ТЭЛА у пациентов с противопоказаниями к введению гепарина и фибринолитических средств — установка фильтра в нижней полой вене (кавафильтр).

● При артериальной гипотёнзии

● Добутамин, дофамин, адреналина гидрохлорид

● При сохранении артериальной гипотёнзии, несмотря на восполнение ОЦК, — введение фибринолитических средств.

● При рецидиве ТЭЛА

● Ацетилсалициловая кислота

● Установка кавафильтра

● Непрямые антикоагулянты. Лекарственная терапия

● Гепарин 5 000-10 000 ЕД в/в струйно, затем постоянная инфузия в дозе 10-15 ЕД/кг/мин под контролем ЧТВ каждые 4ч до его увеличения в 1,5-2 раза, затем — 1 р/сут. При увеличении ЧТВ более чем в 2 раза скорость инфузии уменьшают на 25%.

● Непрямые антикоагулянты назначают 1-2 р/сут (в течение 5 сут необходимо сочетание с гепарином)

● ЧТВ должно соответствовать значениям международного нормализованного отношения (INR) от 2,0 до 3,0 (см. Трепетание предсердий]

● Непрямые антикоагулянты принимают в течение 3-6 мес (при устранении факторов риска) или пожизненно (при невозможности устранения факторов риска).

● Фибринолитические средства вводят в периферическую вену или непосредственно в лёгочную артерию

● Стрептокиназа по 250 000 ME в/в в течение 30 мин, затем — 100 000 МЕ/ч в течение 1 сут

● Урокиназа по 4 400 ME в течение 30 мин, затем — 4 400 МЕ/кг/ч в течение 12-24 ч

● Противопоказания

● Недавно перенесённые внутричерепные кровоизлияния

● Угроза кровотечения (пептическая язва, гематурия, недавно перенесённые полостные операции)

● Контроль

● ЧТВ

● ТВ

● Уровень фибриногена и продуктов разрушения фибрина

● Примечания

● Если лабораторные признаки лизиса тромба отсутствуют, скорость инфузии увеличивают вдвое

● Тромболитики нельзя вводить одновременно с гепарином

● Если после прекращения инфузии тромболитика ЧТВ превышает исходное значение менее чем в 2 раза, возможен переход на гепарин,

✎ Хирургическое лечение

● Эмболэктомия

● Закрытая эмболэктомия с помощью аспирационного катетера

● Открытая эмболэктомия в условиях искусственного кровообращения. Примечание. Летальность составляет 20-30%

● Установка кавафильтра для создания препятствия миграции тромба из бассейна нижней полой вены.

.

❐ Осложнения

● Инфаркт лёгкого

● Острое лёгочное сердце

● Рецидив тромбоза глубоких вен нижних конечностей или ТЭЛА. Течение и прогноз

● При своевременном и адекватном лечении летальность составляет менее 10%, без лечения — более 30%

● Прогноз хуже у лиц с предшествующими заболеваниями сердца или лёгких

● Хроническая лёгочная гипертёнзия развивается в 1 % случаев. Профилактика

● До хирургического лечения при наличии факторов риска

● Пневматическая компрессия

● Эластичные чулки

● Малые дозы гепарина (5 000 ЕД п/к)

● После проведения хирургического лечения при наличии факторов риска

● Гепарин в малых дозах по 5 000 ЕД п/к каждые 8-12 ч в течение 7 сут

● Малые дозы непрямых антикоагулянтов под контролем 1NR в пределах 2,0-3,0

● Повторные ТЭЛА

● Антикоагулянты

● Кавафильтр

● Эластичные чулки

● Беременность

● Предродовой период (физическая активность, эластичные чулки)

● Роды (пневматическая компрессия, гепарин в малых дозах)

● Послеродовой период (непрямые антикоагулянты в течение 6 нед, эластичные чулки).

✎ См. также: Гипертёнзия лёгочная вторичная, Гипертёнзия лёгочная первичная, Инфаркт лёгкого, Синдром антифосфолипидный. Синдром респираторного дистресса взрослых, Тромбоз глубоких вен нижних конечностей

✎ Сокращения: ТЭЛА — тромбоэмболия лёгочной артерии МКБ. 126 Лёгочная эмболия

Литература

● 336: 231-236

● Массивная эмболия лёгочных артерий. Савельев ВС и др. М.: Медицина, 1990