тахикардия пароксизмальная желудочковая

Желудочковая пароксизмальная тахикардия (ЖПТ) — внезапно начинающиеся и внезапно прекращающиеся приступы тахикардии, вызванные патологическими очагами автоматизма в миокарде желудочков. ЧСС — > 100 в мин. Локализацию аритмогенной зоны определяют по правилам топического диагноза желудочковых экстрасистол (см. Экстрасистолия желудочковая). Преобладающий пол — мужской (69%). Этиология

— Приобретённая ЖПТ

— ИБС

— ИМ

— Постинфарктный кардиосклероз

— Аневризма левого желудочка

— Алкогольная кардиомиопатия

— Миокардиты

— Пороки сердца

— Кардиомиопатии

— Отравление сердечными гликозидами

— Гипокалиемия

— Гиперкальциемия

— Наличие катетера в полости желудочков

— Стресс

— Врождённая ЖПТ

— Пороки сердца

— Пролапс митрального клапана

— Аритмогенная дисплазия желудочков

— Синдром преждевременного возбуждения желудочков

— Синдром удлинённого интервала Q-T (синдром Романо-Уор-да)

— В 2% случаев ЖПТ наблюдают у людей, не имеющих видимых органических изменений миокарда (идиопатическая ЖПТ или первичная электрическая болезнь сердца). Патогенез. Источники ЖПТ: волокна Пуркинье, ножки пучка АУса, сократительный миокард желудочков. Электрофизиологические механизмы ЖПТ сходны с таковыми желудочковых экстрасистол — ранняя постдеполяризация и триггерная активность, феномен re-entry (см. Экстрасистолия желудочковая). Клиническая картина

— Обусловлена низким сердечным выбросом (бледность кожных покровов, низкое АД)

— Частота сердечного ритма, обычно регулярного, — 100-200 в мин. Наиболее часто — 150-180 в мин. ЭКГ-идентификация

— ЧСС — 100-200 в мин.

— Деформация и уширение комплекса QRS более 0,14 с в 75% случаев, от 0,12 до 0,14 с — в 25% случаев ЖПТ.

— Отсутствие зубца Р.

— Признаки, позволяющие достоверно диагностировать ЖПТ

— Появление нормальных по ширине комплексов QRS среди деформированных желудочковых комплексов (полные захваты желудочков) и/или сливных комплексов (частичные или комбинированные захваты желудочков), свидетельствующих о прохождении к желудочкам синусового импульса во внерефрактерный период. Затруднения при выявлении: в большинстве случаев можно зарегистрировать лишь при длительной, многоминутной регистрации грудных отведений V,, V2, V3

— Выявление независимого (более медленного) ритма предсердий - предсердно-желудочковая диссоциация (зубцы Р не имеют фиксированной связи с желудочковыми комплексами). Затруднения при выявлении: в большинстве случаев зубцы Р полностью скрыты в изменённых желудочковых комплексах.

— По результатам ЭКГ выделяют несколько типов ЖПТ

— Устойчивая ЖПТ с частотой 140-250 в мин и однотипными желудочковыми комплексами

— Повторные эпизоды ЖПТ в виде групп из 3-5-10 комплексов QRS, имеющих форму желудочковых экстрасистол, перемежающиеся с периодами синусового ритма

— Медленная ЖПТ с частотой 100-140 в мин продолжительностью 20-30 с (около 30 комплексов QRS). Лечение: Тактика ведения. ЖПТ — неотложная ситуация. Основной метод лечения - электроимпульсная терапия (см. Кардиоверсия). Лекарственная терапия — при наличии пульса (АД не снижено до критических величин) и невозможности применения электроимпульсной терапии.

— Лидокаин в/в болюсно 80-120 мг (1,5мг/кг) в течение 3-5 мин. Затем без промедления начинают его постоянное капельное введение 2-4 мг/мин. Через 10-15 мин на этом фоне повторяют в/в болюс в половинной дозе (40-80 мг). Всего в течение 1 ч вводят не более 300 мг. В последующие часы (иногда до 1-2 сут) продолжают поддерживающее вливание лидокаина со скоростью 1 мг/мин.

— При отсутствии системы для капельного введения можно после внутривенного введения первого болюса (в среднем 80 мг) или внутримышечной инъекции 400 мг лидокаина продолжить внутримышечные инъекции по 400-600 мг каждые 3 ч на весь необходимый период лечения.

— Амиодарон в дозе 300 мг в/в в течение 10 мин (в критической ситуации можно быстрее), затем в дозе 360 мг в/в ка-пельно в течение следующих 6 ч.

— Фенитоин в/в в дозе 10-15 мг/кг в течение 1 ч, далее по 400-600 мг/сут в таблетках или капсулах.

— Этацизин в/в 50-100 мг в 20 мл 0,9% р-ра NaCl со скоростью 10 мг/мин в течение 5-10 мин.

— Новокаинамид 1 000 мг (10 мг/кг) в/в не быстрее 100 мг/мин или в/м.

— Магния сульфат 2-2,5 г в/в медленно — показан при двунаправленной желудочковой тахикардии, возникшей на фоне удлинения интервала Q-T (например, при лечении хиниди-ном). Затем следует лечение лидокаином или фенитоином.

— Применяют также B-адреноблокаторы, бретилия тозилат, дизопирамид. Хирургическое лечение

— Показания к хирургическому лечению

— Эпизод фибрилляции желудочков у больного с постинфарктной аневризмой

— Рецидивы ЖПТ у больных с постинфарктным кардиосклерозом

— Застойная недостаточность кровообращения у больных с постинфарктными ЖПТ

— Стойкая экстрасистолическая аллоритмия

— Неэффективность противоаритмических средств

— Пациентам с постинфарктной аневризмой левого желудочка и пароксизмами ЖПТ, резистентной к лекарственной терапии, показана аневризмэктомия с иссечением эктопического очага. Течение и прогноз

— Устойчивая ЖПТ, возникающая в течение первых 2 мес после развития ИМ: летальность 85%. Максимальная продолжительность жизни — 9 мес

— ЖПТ, не связанная с крупноочаговыми изменениями миокарда: летальный исход на протяжении 4 лет в 75% случаев. Лекарственная терапия увеличивает продолжительность жизни в среднем до 8 лет. См. также Кардиоверсия Сокращение. ЖПТ — желудочковая пароксизмальная тахикардия МКБ. 147 Пароксизмальная тахикардия