синдром паранеопластический

Многие карциномы сопровождаются развитием характерной симптоматики, непосредственно не определяемой самой опухолью, — паранеопластические синдромы. К ним относят синдромы эндокринные, гематологические и синдромы с признаками поражения ЦНС. Эндокринные паранеопластические синдромы. Самые частые и наиболее изученные паранеопластические процессы — эндокринные синдромы, возникающие в результате эктопической выработки гормонов. Многие опухоли продуцируют одновременно несколько гормонов, что ведёт к развитию множественных эндокринных паранеопластических синдромов. Критерии диагностики

— Повышенное содержание гормонов

— Понижение содержания гормонов после удаления или иной терапии опухоли

— Сохранение повышенного содержания гормона после удаления эндокринной железы, в норме вырабатывающей этот гормон

— Артериовенозный градиент содержания гормонов вне сосудистого ложа опухоли. Примеры

— Эктопическая секреция гормона роста может наблюдаться у больных с раковыми опухолями лёгкого и желудка, что приводит к гипертрофической лёгочной остеоартропатии. При медленно растущих карциноидах может сформироваться гигантизм внутренних органов.

— Эктопическая продукция АКТГ — первый идентифицированный паранеопластический эндокринный синдром

— Чаще эктопическую выработку АКТГ отмечают при мелкоклеточном раке лёгкого и атипичных карциномах. Повышенное содержание кортизола находят у больных с аденокарциномой и крупноклеточным раком лёгкого, прочими карциноидными опухолями, тимомой, опухолями из клеток нервного гребня, медуллярным раком щитовидной железы. Клетки опухолей этих органов секретируют не только АКТГ, но и другие гормоны — СТГ, ТТГ, пролактин, гонадотропины, АДГ. Кроме того, в опухолях обнаружена секреция ПТГ, кальцитонина, простагландинов, кининов, эритропоэтина и других веществ

— Синдром наблюдают значительно чаще в пожилом возрасте (обычно в 50~70 лет), с одинаковой частотой у мужчин и женщин, что отличает его от болезни Ицёнко-Кушинга и глюкостеромы (с. 273). Составляет 15% всех случаев гипер-кортицизма

— Клиническая картина

— Для большинства больных клиническая картина гиперкортицизма нехарактерна. У них отсутствует своеобразное ожирение, а напротив, часто развивается кахексия

— Преобладающие симптомы -гиперпигментация кожи и слизистых оболочек (эффект АКТГ), выраженная в значительно большей степени, чем при болезни Ицёнко-Кушинга, и прогрессирующая мышечная слабость

— У большинства больных — гипокалиемия и метаболический алкалоз

— Пациенты со сформировавшимся синдромом Ицёнко-Кушинга живут долго. При очень высоком уровне кортизола наблюдают стероидный диабет, артериальную гипертёнзию, отёки, мышечную слабость, ожирение, лунообразное лицо, атрофические полосы на коже

— Реже находят нарушения психического статуса, выраженную утомляемость и анорексию, вызванные эффектом белковых фрагментов с опиатоподобными свойствами

— Диагноз подтверждают увеличением содержания АКТГ >200 пг/мл, кортизола >40 мг% (без суточных колебаний) в плазме и отрицательным тестом подавления секреции дексаметазо-ном. Обычно опухоль выявляют при рентгенографии органов грудной клетки. КТ или МРТ помогает выявить опухоли печени или поджелудочной железы

— Лечение может быть патогенетическим и симптоматическим

— Радикальное удаление опухоли — метод выбора, однако часто не может быть осуществлено из-за поздней топической диагностики и метастазирования. При неоперабельной опухоли применяют лучевую терапию, химиотерапию (осторожно) или их комбинацию f Применение химиотерапии может привести к летальному исходу в связи с наступлением карциноидно-го криза. Возможная причина — непереносимость противоопухолевых препаратов на фоне гиперкортицизма

— Симптоматическое лечение направлено на ликвидацию нарушений электролитного баланса, белковой дистрофии и нормализацию углеводного обмена. Гематологические синдромы. Возможна патология ростков крови, свёртывающей системы, циркулирующих Ig.

— Паранеопластические синдромы ростков крови

— Эритроци-тоз наблюдают при раке почки и гепатоме

— Эритроцитарная аплазия (с. 44) — у 50% больных с полной эритроидной аплазией находят тимому

— Аутоиммунная гемолитичес-кая анемия (с. 47) обычно вызвана Ig, синтезируемыми клетками лимфомы или хронического лимфолейкоза

— Микроан-гиопатическая гемолитическая анемия характерна для муцинпродуцирующих аденокарцином, особенно раковых опухолей желудка (с. 47)

— Лейкоцитоз наблюдают даже при отсутствии поражения костного мозга. Следует исключить другие возможные причины лейкоцитоза, в т.ч. инфекционные и любые прочие воспалительные процессы. Наиболее часто лейкоцитоз наблюдают при раковых опухолях желудка, лёгкого, поджелудочной железы, меланоме, опухолях ЦНС, лимфогранулематозе и крупноклеточной лимфоме

— Тромбоцитоз наблюдается примерно у трети всех раковых больных. При наличии идиопатической тромбоцитемии следует назначать гидроксимочевину для снижения числа тромбоцитов

— Тромбоцитопения зачастую бывает обусловлена побочными эффектами химиотерапии, поражением костного мозга или облучением, её также встречают при тяжёлой ми-кроангиопатической гемолитической анемии и ДВС. Синдром, напоминающий аутоиммунную тромбоцитопению, наблюдают при лимфогранулематозе, лимфоме, некоторых видах лейкоза и отдельных солидных опухолях. Данную разновидность идиопатической тромбоцитопенической пурпуры лечат глюкокортикоидами, спленэктомией или иммуно-депрессантами.

— Первичное ДВС наиболее часто отмечают при муцинпроду-цирующих аденокарциномах (раковые опухоли поджелудочной железы, желудка, лёгкого, предстательной железы и толстой кишки) — см. Свёртывание внутрисосудистое дис-семинированное.

— Синдромы при парапротеинемиях

— Коагулопатия. У больных с множественной миеломой возможна клиника патологического гемостаза и повышенного свёртывания крови (вследствие эффектов парапротеинов на нормальные факторы свёртывания и рецепторы тромбоцитов). Парапротеины также могут подавлять агрегацию мономеров фибрина и действовать как ингибиторы фактора VIII. Развитие некупируемого кровотечения может потребовать применения плазмафереза в комбинации с химиотерапией

— Повышенная вязкость. У больных с множественной миеломой и макроглобулинемией при вязкости сыворотки крови более 4,0 (по отношению к воде) могут возникать симптомы, свидетельствующие о снижении эффективности периферического кровотока (например, головная боль, головокружение, носовые кровотечения, эпилептические припадки, ухудшение слуха, нарушения психики, ишемия миокарда). Лечение: плазмаферез для удаления парапротеинов, устранение дегидратации, а также специфическая терапия, направленная на устранение патологической пролиферации плазматических клеток. Паранеопластические синдромы с признаками поражения ЦНС наиболее часто наблюдают при мелкоклеточном раке лёгкого (лимбический энцефалит, подострая клеточная дегенерация, сенсомоторная невропатия, полимиозит или дер-матомиозит). См. также Анемия гемолитическая ангиопатическая, Анемия гемолитическая аутоиммунная, Болезнь Ицёнко-Кушинга, Глюкостерома, Рак желудка. Рак лёгкого, Свёртывание внутрисосудистое диссеминированное, Синдром Ицёнко-Кушинга МКБ

— Е27.0 Гиперсекреция АКТГ, не связанная с синдромом Ицёнко-Кушинга

— G13.0

— Паранеопластическая невромиопатия и невропатия