проток артериальный открытый

Открытый артериальный проток (ОАП) — сосуд, через который после рождения сохраняется патологическое сообщение между аортой и лёгочной артерией. Впоследствии постепенно облитерируется и превращается в артериальную связку. В норме облитерация протока заканчивается через 2-8 нед. Незаращение протока ведёт к образованию порока сердца. Артериальный проток считают аномалией, если (по клиническим данным) он функционирует спустя 1-2 нед после рождения. Частота. ОАП — один из наиболее часто встречаемых пороков (11 -20% всех ВПС). Преобладающий пол — женский (2:1). Этиология. Описаны семейные случаи порока. Нередко у матери в анамнезе — коревая краснуха во время беременности. Определённое значение имеют недоношенность и синдром респираторного дис-тресса новорождённых. Проходимость артериального протока может сохраняться при гипоксии новорождённого и высоком содержании простагландинов. Гемодинамика. Сброс крови слева направо обусловлен разницей давления в аорте и лёгочной артерии. Направление кровотока через широкий ОАП зависит от величины сопротивления лёгочного и системного сосудистого русла. Пока лёгочное сосудистое сопротивление ниже системного, происходит сброс крови слева направо, при преобладании лёгочного сопротивления наступает смена направления шунта. При больших размерах ОАП рано возникают изменения в лёгочных сосудах (синдром Айзенмёнгера). Клиническая картина варьирует в зависимости от степени нарушения гемодинамики.

— Жалобы: быстрая утомляемость, одышка при физической нагрузке, ощущение перебоев и сердцебиения у детей старшего возраста и взрослых, частые инфекции дыхательных путей.

— Осмотр

— Отставание в физическом развитии

— Бледность кожных покровов, непостоянный цианоз при крике, натужива-нии

— Стойкий цианоз бывает лишь у взрослых при обратном сбросе крови

— Сердечный горб

— Усиленный верхушечный толчок

— Систолическое дрожание в проекции основания сердца

— Границы сердца расширены

— Наполнение пульса зависит от величины сброса слева направо. При значительном сбросе — высокий частый пульс (результат диастолического оттока крови из аорты)

— Снижение диастолического АД

— Аускультация

— Грубый машинный систолодиастолический шум во II межреберье слева от грудины, хорошо прослушивается в межлопаточном пространстве и над сосудами шеи

— При развитии лёгочной гипертёнзии может выслушиваться лишь короткий систолический шум

— При выравнивании давления в большом и малом кругах кровообращения порок афоничен, в этой стадии присоединяются недостаточность клапанов лёгочной артерии, диастолический шум Грэхэма-Стилла

— Усиление II тона над лёгочной артерией в зависимости от степени лёгочной гипертёнзии

— Иногда над верхушкой сердца -шум относительного стеноза или недостаточности митрального клапана. Диагностика

— ЭКГ. ЭОС — от нормальной до левограммы. При умеренной лёгочной гипертёнзии — гипертрофия левого и правого желудочков. При уменьшении сброса слева направо более выражена гипертрофия правого желудочка. Возможна неполная блокада левой ножки пучка Хйса

— Эхокардиография

— Рентгенологическое исследование органов грудной клетки: усиление лёгочного рисунка; размеры сердца умеренно увеличены за счёт гипертрофии левого желудочка и левого предсердия, с развитием лёгочной гипертёнзии увеличивается и правый желудочек; выбухает дуга лёгочной артерии

— Катетеризация сердца

— Диагноз считают достоверным, если удаётся провести зонд из лёгочной артерии через ОАП в нисходящую аорту

— Повышение насыщения крови кислородом в лёгочной артерии по сравнению с правым желудочком

— Аортография. Дифференциальный диагноз

— Дефект аортолёгочной перегородки

— Разрыв синуса Вальсальвы

— Лёгочные артериовенозные свищи

— Аномальное отхождение левой коронарной артерии от лёгочной артерии

— Отсутствие или атрезия лёгочного клапана

— Аортальная недостаточность с ДМЖП

— Общий артериальный ствол

— Свищ коронарной артерии. Лечение: Лекарственная терапия

— Препарат выбора — индомета-цин; назначают в/в или внутрь в дозе 0,2 мг/кг; при необходимости вводят ещё 2 раза через 12-24 ч в дозах 0,1 мг/кг (младше 48 ч), 0,2 мг/кг (от 2 до 7 дней), 0,25 мг/кг (старше 7 сут). Применение в первые дни после рождения в/в приводит к закрытию ОАП у 90% (при приёме внутрь — у 18-20%)

— До закрытия ОАП необходимо проведение профилактики бактериального эндокардита. Противопоказания и меры предосторожности

— Почечная недостаточность (концентрация креатинина >1,2-1,4 мг%, мочевины >35 мг%), содержание непрямого билирубина в сыворотке крови выше 0,1 мг%, кровотечения или нарушение свёртываемости крови, некротический энтероколит, инфекции

— При ВПС (например, ко-арктация аорты, тетрада Фаллб) применение индометацина показано при целесообразности закрытия ОАП

— Следует соблюдать осторожность при применении индометацина на фоне выраженной сердечной недостаточности, нарушении функций печени, тромбоцитопении

— При применении индометацина необходимо исследование содержания электролитов в сыворотке крови и функциональной активности почек

— При внутривенном введении недопустимо попадание препарата в окружающие вену ткани. Лекарственное взаимодействие

— Индометацин уменьшает выведение почками препаратов наперстянки, соответственно повышая вероятность развития дигиталисной интоксикации. При необходимости их сочетания дозу препаратов наперстянки следует снизить на 50%

— Индометацин уменьшает почечный клиренс аминогликози-дов и повышает вероятность развития их побочных эффектов

— Не следует сочетать индометацин с ЛС, оказывающими нефротоксичес-кое действие. Хирургическое лечение

— Показания

— Выраженная дыхательная недостаточность у недоношенных детей

— Сердечная недостаточность у детей первого года Жизни

— Незаращение протока у детей до 3 лет

— Операция заключается в пересечении или перевязке ОАП с последующим ушиванием обоих концов

— Альтернатива оперативному вмешательству — закрытие ОАП чрескожным интравенозным доступом с применением специальных катетеров и устройств. Применяют клипирование ОАП с помощью эндоскопической техники

— При осложнённом течении порока (бактериальный эндокардит, эндартериит ОАП, сердечная недостаточность) хирургическое лечение проводят после соответствующей терапии. Осложнения

— Недостаточность кровообращения

— Лёгочная гипертензия

— Инфекционный эндокардит

— Аневризма ОАП с разрывом

— Эндартериит

— Синдром

Айзенменгера

— Послеоперационные осложнения: травма возвратного гортанного нерва, кровотечение из повреждённых сосудов, изгиб аорты с образованием коарктации. Течение и прогноз

— Самопроизвольное закрытие после 3 мес происходит редко

— При ОАП летальный исход в течение первого года жизни в 20% случаев

— Средняя продолжительность жизни составляет 39 лет

— Послеоперационная летальность составляет 3%, при наличии высокой лёгочной гипертёнзии несколько выше

— Своевременная операция позволяет добиться полного выздоровления

— Клиническая реабилитация в зависимости от гемодинамических нарушений проходит в течение 1-5 лет. Сопутствующая патология

— Стеноз аорты

— Стеноз или атрезия клапана лёгочной артерии

— Периферический стеноз лёгочного ствола

— Аортальный стеноз

— ДМЖП

— Некротический энтероколит. Беременность

— У женщин с ОАП небольшого или среднего размера и сбросом крови слева направо можно ожидать неосложнённого течения беременности

— У женщин с высоким лёгочным сопротивлением и шунтом справа налево повышен риск осложнений. Синонимы

— Открытый бо

djMoe проток

— Незаращение артериального протока

— Незаращение боталлона протока

— Дефект аорто-лёгочной перегородки См. также Дефект межжелудочковой перегородки, Эндокардит инфекционный Сокращение. ОАП — открытый артериальный проток МКБ. Р29.3 Стойкое фетальное кровообращение у новорождённого Литература. 336: 199-201