отравление салицилатами

Острое или хроническое отравление лекарственными препаратами, содержащими салицилаты (ацетилсалициловая кислота [аспирин], салицилат натрия, салициловый спирт и др.) возникает при случайном или преднамеренном приёме большой дозы ЛС, употреблении наружных средств (мази, жидкости), содержащих салицилаты; у детей при грудном вскармливании матерями, принимающими салицилаты

— Клиническая картина отравления варьирует от незначительных симптомов до развития синдрома, сходного с септическим шоком и полиорганной недостаточностью, энцефалопатией и синдромом респираторного дистресса взрослых (СРДВ)

— Отравление са-лицилатами, возникшее на фоне состояний или заболеваний, сопровождающихся ацидозом, протекает в более тяжёлой форме и часто заканчивается летальным исходом. Частота. В 1994 г. в токсикологических центрах США было зарегистрировано более 19000 случаев отравления препаратами, содержащими салицилаты. Из них 42 пациента погибли. Этиопатогенез

— Токсические эффекты салицилатов

— Стимуляция дыхательного центра

— Разобщение окислительного фосфорилирова-ния

— Ингибирование дегидрогеназ в цикле Кребса

— Стимуляция глю-конеогенеза

— Усиление липолиза

— Ингибирование аминотрансфераз

— Ингибирование циклооксигеназы и угнетение синтеза факторов свёртывания (гемотоксическое [антикоагулянтное] действие)

— Раздражение слизистой оболочки желудка и стимуляция хеморецепторов триг-герной зоны рвотного центра

— В результате развиваются

— Респираторный алкалоз, сопровождающийся прогрессирующим метаболическим ацидозом

— Гипертермия

— Потеря жидкости и электролитов через ЖКТ, почки, лёгкие и кожу

— Гипергликемия с последующей гипогликемией

— Нарушение гемостаза и свёртывания крови

— Язвы ан-трального и препилорического отделов желудка; изъязвления слизистой оболочки тонкой кишки (при приёме таблеток, покрытых оболочкой)

— Интерстициальный нефрит, острый тубулярный некроз

— Не-кардиогенный отёк лёгких. Факторы риска

— Ранний детский или старческий возраст

— Сопутствующее отравление другими веществами

— Одновременное лечение ацетазоламидом (диакарб)

— Состояния или заболевания, сопровождающиеся метаболическим или респираторным ацидозом, дегидратацией. Клиническая картина

— Острое отравление. Симптомы зависят от принятой дозы (150-300 мг/кг - умеренные, 300-500 мг/кг — выраженные, более 500 мг/кг — потенциально смертельные), обычно проявляются в течение 3-8 ч после приёма препарата, быстрее прогрессируют у детей

— Тошнота, рвота

— Возбуждение, эйфория, головокружение, шум в ушах, нарушения слуха и зрения; в тяжёлых случаях — бред, сопор, кома

— Гипертермия, судороги

— Тахипноэ, гипервентиляция

— Аритмии, артериальная гипотёнзия; в тяжёлых случаях — коллапс, отёк лёгких

— Геморрагический синдром — подкожные геморрагии, носовые, желудочно-кишечные и маточные кровотечения

— Возможна метгемоглобинемия.

— Хроническое отравление

— В отличие от острого отравления те же симптомы развиваются обычно незаметно; к моменту постановки диагноза возможны выраженная артериальная гипотёнзия и СРДВ

— Обычно наиболее выражены (особенно у пожилых) неврологические симптомы — возбуждение, спутанность сознания, сопор, бред, беспокойство, ослабление слуха

— Возможны токсическая нефропатия, появление периферических отёков. Лабораторные исследования. Следует учесть, что некоторые ЛС, например антикоагулянты непрямого действия или гипогликемичес-кие средства, могут давать сходную картину

— Определение концентрации салицилатов в сыворотке крови (используют номограмму Дона). После острого отравления повторяют исследования каждые 2 ч до снижения уровня салицилатов и стабилизации состояния пациента (3-5 раз). Можно недооценить тяжесть отравления, исходя только из данных номограммы, в следующих случаях

— Наличие заболеваний, сопровождающихся дегидратацией и/или ацидозом

— Постоянный приём салицилатов

— Приём лекарственных форм, покрытых оболочкой или пролонгированного действия

— Неизвестно время приёма препарата

— Часто наблюдают нарушения кислотно-щелочного равновесия -респираторный алкалоз или смешанный респираторный алкалоз и метаболический ацидоз (преобладает при хронических или тяжёлых острых отравлениях, у детей раннего возраста)

— Определение содержания глюкозы крови — начальная гипергликемия с последующей гипогликемией (гипогликемия центрального происхождения возможна и при нормальном уровне глюкозы в сыворотке)

— Возможны ги-пер- или гипонатриемия, гипокалиемия

— Увеличение ПВ

— Функциональные пробы печени

— Общий анализ мочи — протеинурия

— Анализ кала на скрытую кровь часто положителен. Специальные методы исследования. Рентгенограмма органов грудной клетки — возможен некардиогенный отёк лёгких. Дифференциальный диагноз

— Инфекции, сепсис, диабетический кетоацидоз, другие состояния, сопровождающиеся метаболическим ацидозом

— У пожилых: делирий, нарушение мозгового кровообращения, ИМ, отравление этиловым спиртом, хроническая сердечно-сосудистая недостаточность. Лечение: Общие рекомендации

— Если предполагаемое количество препарата не превышает 100мг/кг, отравление расценивают как лёгкое и не требующее лечения

— Если предполагаемое количество препарата превышает 100мг/кг, необходимо обследование и лечение

— Амбулаторное лечение при лёгком случайном отравлении

— Госпитализация при выраженной интоксикации или суицидальной попытке; в последнем случае необходима консультация психиатра. Тактика ведения в зависимости от концентрации салицилатов в плазме крови t До 50 мг% (тяжёлые симптомы отсутствуют) — рвотные средства, промывание желудка через зонд (эффективно до 5 ч после отравления), сорбенты (активированный уголь), обильное питьё

— 50-100 мг% (часто возникает одышка, возможны гипергликемия, быстро сменяющаяся гипогликемией, и гипертермия)

— Рвотные средства, промывание желудка, сорбенты

— Восстановление кислотно-щелочного равновесия (р-р натрия гидрокарбоната в/в капельно)

— Регидратация, профилактика гипогликемии, форсированный диурез

— Снижение повышенной температуры тела физическим охлаждением

— Выше 110мг% при острых и 50 мг% при хронических отравлениях; при нарушении функции почек и/или печени с ухудшением клиренса салицилатов, ацидозе, резистентном к проводимой терапии, некардио-генном отёке лёгких и нарушениях со стороны ЦНС — дополнительно показаны ранний гемодиализ, гемосорбция

— Выше 160 мг% (остановка дыхания): реанимационные мероприятия

— Симптоматическая терапия (во всех случаях) — про-тивосудорожные и гемостатические средства, лечение почечной недостаточности, при метгемоглобинемии — см. Отравление метгемоглобшобразователями. Лекарственная терапия

— Рвотные средства (при сохранении сознания!), например сироп ипекакуаны — не более 100-150 мг/кг (особенно показан детям: от 6 мес до 1 года — 5 мл, от 1 года до 12 лет — 15 мл, после 12 лет — 30 мл; давать с 240 мл воды); при отсутствии эффекта приём препарата можно повторить через 30 мин

— Активированный уголь по 20-30 г каждые 4 ч до появления активированного угля в стуле

— Внутривенное введение жидкостей, содержащих 40 мЭкв/л Na+, 35 мЭкв/л К+, 50 мЭкв/л Cl-, 2 мЭкв/л НС03~ и 5-10% глюкозы, со скоростью сначала 4-8 мл/кг/ч, в дальнейшем — 2-3 мл/кг/ч до развития терапевтического эффекта

— При выраженной гипергликемии р-ры глюкозы не вводят

— При патологии ССС следует снизить скорость введения. Осложнения

— Некардиогенный отёк лёгких, СРДВ

— Язвы антраль-ного и препилорического отделов желудка, желудочно-кишечные кровотечения, перфорация язв ЖКТ

— Интерстициальный нефрит, острый тубулярный некроз с развитием ХПН. Прогноз зависит от дозы препарата, своевременности и адекватности оказанной помощи

— Полное выздоровление при своевременном лечении

— Прогноз хуже у детей раннего возраста и пожилых пациентов, при хронической интоксикации и сопутствующих заболеваниях, сопровождающихся дегидратацией и ацидозом. Возрастные особенности. У детей раннего возраста и пожилых острое и хроническое отравления протекают в более тяжёлой форме

— У детей раннего возраста, особенно при хроническом или повторном отравлении, ацидоз более выражен

— У пожилых повышен риск возникновения хронического отравления вследствие нарушения функции почек и осложнений язвенной болезни желудка (кровотечение, перфорация). Профилактика

— Обучение родителей/опекунов склонных к суицидальным поступкам лиц оказанию первой доврачебной помощи при отравлении салицилатами

— Информирование больных, длительно принимающих салицилаты, о возможности интоксикации

— Соблюдение правил хранения ЛС. См. также Отравление, общие положения; Отравление парацетамолом Сокращение. СРДВ — синдром респираторного дистресса взрослых МКБ. Т39.0 Отравление салицилатами