остановка сердца

Остановка сердца — полное прекращение эффективной деятельности сердца с наличием или отсутствием биоэлектрической активности. В синдром остановки сердца входят фибрилляция желудочков и асистолия, имеющие общую клиническую картину. Причины

— Фибрилляция желудочков (около 90% всех случаев внезапной смерти)

— Асистолия желудочков (около 5% всех случаев остановки сердца)

— Желудочковая пароксизмальная тахикардия с отсутствием пульса на крупных сосудах

— Электромеханическая диссоциация — электрическая активность в виде ритмичных комплексов QRS без соответствующих сокращений желудочков. Генетические аспекты. Синдром Романо-Уорда в некоторых источниках описан как пароксизмальное семейное наследуемое мерцание желудочков. Преобладающий пол — мужской. Факторы риска

— ИБС

— Употребление алкоголя пациентом с ИБС (15-30% случаев остановки сердца)

— Пожилой возраст

— Гиперхолестеринемия; атеросклероз в семейном анамнезе

— Артериальная гипертёнзия

— Гипертрофия левого желудочка

— Курение

— ЛС: барбитураты, средства для наркоза, наркотические анальгетики, антагонисты кальция, (3-адреноблокаторы, ТАД, производные фенотиазина, сердечные гликозиды, препараты, удлиняющие интервал Q-T (хинидин, дизопирамид)

— Шок: анафилактический, бактериальный или геморрагический

— Переохлаждение (снижение температуры тела ниже 28 °С)

— ТЭЛА

— Тампонада сердца

— Пневмоторакс

— Электротравма (поражение током, ударом молнии, осложнение электроимпульсной терапии)

— Асфиксия

— Катетеризация полостей сердца

— Коронарография. Клиническая картина — состояние клинической смерти

— Потеря сознания (наступает через 10-20 с от начала фибрилляции или асистолии желудочков)

— Отсутствие пульса на крупных артериях

— Шумное редкое атональное дыхание с остановкой через 2 мин

— Быстро нарастающее изменение окраски кожных покровов в виде цианоза или бледности

— Возможно появление тоникоклонических судорог через 15-30 с после утраты сознания

— Расширение зрачков через 2 мин с утратой реакции на свет. ЭКГ-идентификация

— Волны фибрилляции желудочков или ровная изоэлектрическая линия с регулярными зубцами Р и редкими идиовентрикулярными комплексами

— Картина электромеханической диссоциации — остановка кровообращения наступает на фоне ещё сохранённых электрической деятельности и желудочковых комплексов; чаще наблюдают в случаях наружного разрыва сердца с тампонадой полости перикарда

— Асистолию желудочков подтверждают в 2 отведениях ЭКГ (в 11% присутствуют мелкие волны мерцания желудочков)

— Фибрилляция желудочков

— Желудочковая пароксизмальная тахикардия с отсутствием пульса на крупных сосудах (частота волн трепетания желудочков может соответствовать частоте ритма при желудочковой пароксизмальной тахикардии). Лечение: Тактика ведения

— Непрямой массаж сердца и экстренная дефибрилляция. Её применение без предварительного ЭКГ-контроля оправдано тем, что более чем в 90% случаев причина остановки сердца — фибрилляция желудочков.

— Взрослым: 4,5-5,5-7,5 кВ (200, 300 или 360 Дж).

— Детям: при условии хорошего контакта с поверхностью грудной клетки применяют электроды наибольших размеров (не только детские). Сначала дефибрилляцию проводят разрядом 2 Дж/кг, потом его увеличивают до 4 Дж/кг.

— 100% кислород при помощи маски или через эндотрахеальную трубку.

— Постановка 2 внутривенных линий как можно ближе к сердцу (если не удаётся поставить центральный внутривенный катетер — не терять время!).

— Быстрое введение через периферическую линию может доставить к сердцу жидкость быстрее, чем через центральную. Это особенно важно при наличии электрической активности без сокращений сердца вследствие гиповолемии.

— Как периодический абдоминальный массаж, так и активная компрессия/декомпрессия обладают большей эффективностью, но пока ещё не стандартизированы в клиническом применении. Хирургическое лечение

— Перикардиоцентез при тампонаде сердца

— Пункция плевральной полости (во II межреберье по среднеключичной линии) и её дренирование для лечения напряжённого пневмоторакса. НЕОТЛОЖНАЯ ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ Препараты выбора

— Лидокаин, атропин и адреналин — можно ввести через эндотрахеальную трубку с 10 мл 0,9% р-ра NaCl или стерильной воды.

— Адреналин

— 1 мл = 1 мг (1:1000)

— 0,1 мл = 0,1 мг (1:10 000). Взрослые. При пароксизмальной желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков мероприятия необходимо проводить в нижеперечисленной последовательности.

— Дефибрилляция 3 раза по 4,5-5,5-7,5 кВ (соответственно 200, 300 или 360 Дж).

— Проверить наличие электрической активности на кардиоскопе.

— После каждого введения ЛС дефибрилляцию повторяют разрядом 7-7,5 кВ (360 Дж).

— Необходим контроль электрической активности миокарда и пульса после каждого последующего мероприятия.

— Адреналин — 1 мг в/в струйно; при отсутствии эффекта его следует вводить повторно через каждые 3-5 мин. Повторно адреналин можно ввести в средних (2-5 мг) или высоких (0,1 мг/кг) дозах.

— Лидокаин — 1,5 мг/кг (болюс от 80 до 120 мг) в/в, затем в/в капельно в течение 5 мин до общей дозы 3 мг/кг.

— Бретилий (орнид) — 5 мг/кг в/в струйно, затем в/в капельно в течение 5 мин до общей дозы 10 мг/кг.

— Магния сульфат — 1 -2 мг в/в при подозрении на torsades de pointes (тахикардию типа пируэт) или рефрактерную желудочковую пароксизмальную тахикардию или фибрилляцию.

— Прокаинамид (новокаинамид) — 30 мг/мин в/в при рефрактерной желудочковой фибрилляции или тахикардии (максимальная доза — 17 мг/кг).

— Натрия бикарбонат (натрия гидрокарбонат) — 1 мЭкв/кг только при предшествующем метаболическом ацидозе, передозировке некоторых Л С (например, ТАД).

— Атропин — по 1 мг в/в струйно каждые 3-5 мин до общей дозы 0,04 мг/кг. Можно вводить через каждые 1-2 мин.

— Каждый последующий этап проводят в случае неэффективности предыдущего.

— При безуспешности вышеуказанных мер в течение 45 мин следует решить вопрос о прекращении реанимационных мероприятий.

— При отсутствии пульса, но наличии электрической активности (электромеханическая диссоциация, идиовентрикулярные ритмы, желудочковые выскальзывающие ритмы, брадисистолические ритмы, идиовентрикулярные ритмы после фибрилляции):

— Оценка кровотока методом допплеровского УЗИ (при возможности).

— Адреналин — 1 мг в/в струйно, при отсутствии эффекта следует вводить повторно через каждые 3-5 мин в средних (2-5 мг) или высоких (0,1 мг/кг) дозах.

— Атропин — 1 ж в/в каждые 3-5 мин до общей дозы 0,04 мг/кг при абсолютной (<60 в мин) или относительной брадикардии. При необходимости интервал между введениями уменьшают до 1-2 мин. Дети

— Атропин в дозе 0,01-0,02 мг/кг; минимальная разовая доза -0,1 мг, максимальная разовая доза для детей — 0,5 мг, для подростков — 1 мг.

— Бретилий (орнид) — 5-10 мг.

— Адреналин.

— При брадикардии — 0,01 мг/кг в/в капельно (или внутри-костно) или 0,1 мг/кг эндотрахеально.

— При асистолии или отсутствии пульса на периферических артериях (неэффективные сокращения желудочков): первая доза — 0,01-0,03 (до 0,2) мг/кг в/в капельно или внутрикостно.

— Скорость внутривенной инфузии меняют в пределах 0,1-1 мкг/кг/мин до получения эффекта.

— Лидокаин

— Болюсно — по 1 мг/кг (высшая разовая доза — 3 мг/кг).

— Инфузия — 20-50 мкг/кг/мин.

— При отсутствии дыхательного ацидоза — натрия бикарбонат (натрия гидрокарбонат) 1 мЭкв/кг медленной инфузией. Количество гидрокарбоната натрия можно также рассчитать по формуле: 0,3х(масса тела в кг)хВЕ (дефицит оснований). Альтернативные препараты. При асистолии — аминофиллин (эуфиллин) в дозе 250 мг в/в болюсом. Осложнения

— Ишемическое повреждение почек, печени и мозга

— Переломы рёбер или пневмоторакс вследствие энергичного наружного массажа сердца. Течение и прогноз. Выживаемость при остановке сердца в госпитальных условиях составляет около 14%. Возрастные особенности. У детей брадикардия очень часто предвещает остановку сердца. При осуществлении реанимационных мероприятий особенно важными считают адекватную ИВЛ и оксигенацию. Беременность

— В общем комплексе лечения остановки сердца с целью устранения сдавления маткой путей кровотока и увеличения венозного возврата к сердцу рекомендуют подкладывание свёрнутого полотенца или подушки под правое бедро

— Если реанимационные мероприятия не дают результата в течение 5-15 мин, необходимо ставить вопрос о проведении кесарева сечения. См. также Асистолия (nl), Фибримяция желудочков МКБ. 146 Остановка сердца