мерцание предсердий

Мерцание предсердий (МП) — быстрый нерегулярный предсерд-ный ритм с частотой деполяризации предсердий 350-700 в 1 мин. Клиническая характеристика — мерцательная аритмия. Этиология

— Ревматические пороки сердца (до 48% всех случаев МП)

— ИБС (около 43%)

— Тиреотоксическое сердце (до 4,5%)

— Кардиомиопатии (3%)

— Артериальная гипертёнзия (9%)

— Алкогольная кардиопатия

— Хронические обструктивные заболевания лёгких

— Интоксикация сердечными гликозидами

— ТЭЛА

— Идиопатическое МП (8%)

— Комбинации этиологических факторов. Формы

— Постоянная форма

— Тахисистолическая форма — МП с частотой активации желудочков выше 90 в мин

— Брадисистолическая форма — МП с частотой активации желудочков менее 60 в мин. Причины: удлинение эффективного рефрактерного периода предсердно-желудочкового узла и присоединение АВ блокады различной степени

— Нормосистолическая форма — МП с частотой активации желудочков от 60 до 90 в мин

— Пароксизмальная форма — от нескольких минут до 2 нед

— Пароксизмы учащения сокращений миокарда желудочков при постоянной форме мерцательной аритмии

— Мерцание предсердий при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта. Классификация по ЭКГ-параметрам МП

— Крупноволновое МП -амплитуда волн ./Гболее 0,5 мм, частота 350-450 в мин. Комплексы QRS неодинаковы по форме

— Мелковолновое МП — трудно различимые волны, частота 600-700 в мин. Клиническая картина

— При хронической нормосистоли-ческой форме МП может отсутствовать

— При тахи- и брадисистолии варьирует от умеренной слабости, чувства сердцебиения, головокружения и быстрой утомляемости до тяжёлой сердечной недостаточности, приступов стенокардии, обмороков

— Наиболее сильно выражены субъективные ощущения при пароксизмальном (приступообразном) МП. Дифференциальный диагноз

— Трепетание предсердий — меньшая частота, сокращения более регулярные

— Предсердная многофокусная пароксизмальная тахикардия характеризуется синхронной деполяризацией предсердий, но водителями ритма выступают два или более эктопических очага в предсердиях, поочерёдно вырабатывающих импульсы. Предсердные политопные тахикардии часто наблюдают при тяжёлых заболеваниях лёгких, дигиталисной интоксикации, ИБС, эмболии лёгочной артерии. Характерны изменчивость зубца Р и неодинаковые интервалы R-R. Лечение: пароксизмального МП Лечебная тактика

— Оценка состояния кровообращения

— Проведение электроимпульсной терапии (ЭИТ) по неотложным показаниям

— Лекарственная терапия — при неэффективности, отсутствии срочных показаний или необходимых условий для проведения ЭИТ. Электроимпульсная терапия

— Показания — пароксизмальная форма МП с признаками нарастающей сердечной недостаточности, резким падением АД, отёком лёгких

— Методика проведения — см. Кардиоверсия

— Прогноз — устранение МП наступает в 90% случаев

— Осложнения кардиоверсии

— Тромбоэмболия при продолжительном пароксизме МП (в течение недели и больше) вследствие образования плохо фиксированных внутрипредсердных тромбов — (нормализационные тромбоэмболии)

— Перед фармакологической или электрической кардиоверсией рекомендован 2-3-недельный курс терапии антикоагулянтами с целью профилактики тромбоэмболии

— Чреспищеводная эхокардиография, проведённая до ЭИТ, позволяет исключить тромб, расположенный в ушке левого предсердия (наиболее частая локализация внутрипредсердных тромбов)

— Асистолия предсердий — см. Приложение 1. Справочник терминов. Лекарственная терапия

— Верапамил: в/в — начальный болюс 0,075 мг/кг в течение 1-2 мин, повторный болюс 0,15 мг/кг через 15 мин (при необходимости), поддерживающая инфузия — 0,005 мг/кг/мин. При печёночной недостаточности дозу уменьшают в 2 р. Особенно показан при сопутствующих обструктивных заболеваниях лёгких. Возможно развитие артериальной ги-потёнзии. Противопоказано сочетание с В-Адреноблокаторами при выраженной дисфункции левого желудочка.

— Сердечные гликозиды показаны при постоянной форме МП, а также при МП со сниженной систолической функцией желудочков; не показаны при наличии признаков синдрома Вольфа- Паркинсона- Уайта.

— Быстрый темп насыщения

— Дигоксин 0,5 мг в/в в течение 5 мин, через 4 ч дозу повторяют, затем по 0,25 мг дважды с интервалом 4 ч (всего 1,5 мг за 12 ч)

— Дигоксин 0,5 мг в/в в течение 5 мин, затем 0,25 мг каждые 2 ч (4 раза)

— Восстановление синусового ритма происходит у 85% в среднем через 4 ч от начала лечения

— При развитии интоксикации сердечными гликозидами — р-р калия хлорида в/в капельно См. Интоксикация сердечными гликозидами.

— Средний темп насыщения

— Внутривенная инфузия 1 мл 0,025% р-ра дигоксина (или 1 мл 0,025% р-ра строфантина) и 20 мл 4% р-ра калия хлорида в 150 мл 5% р-ра глюкозы со скоростью 30 капель/мин ежедневно. Синусовый ритм восстанавливается на 1-7сут

— Дигоксин сначала 0,75 мг внутрь, далее по 0,5 мг каждые 4-6 ч. Средняя доза для насыщения — 2,5 мг.

— При лечении следует определять ЧСС и дефицит пульса перед назначением очередной дозы препарата и ежедневно исследовать ЭКГ.

— Новокаинамид 10 мг/кг в/в (со скоростью до 50 мг/мин) см. Трепетание предсердий. При почечной недостаточности дозу препарата снижают.

— В-Адреноблокаторы, например, пропранолол (анаприлин) в нагрузочной дозе 0,03 мг/кг в/в или эсмолол 500 мкг/кг; поддерживающая доза — 50-200 мкг/кг/мин.

— После снижения ЧСС до нормальных величин возможно спонтанное восстановление синусового ритма, если этого не происходит, назначают хинидин внутрь (см. Экстрасистолия) или решают вопрос о проведении ЭИТ.

— Эффективно сочетание хинидина по 200 мг внутрь 3-4 р/сут с верапамилом по 40-80 мг внутрь 3-4 р/сут. Синусовый ритм восстанавливается у 85% больных на 3-11 день.

— При лекарственной терапии возможно развитие брадикар-дии, приводящее к необходимости постоянной электрокар-диостимуляции. Профилактика рецидивов МП

— Подбор доз антиаритмических препаратов (амиодарон, хинидин, новокаинамид, этацизин, пропафенон и др.) с контролем показателей гемодинамики и ЭКГ. Длительный приём антиаритмических препаратов, особенно 1с подкласса (флекаинид, эйкаинид и др.), для профилактики мерцания предсердий повышает летальность (см. Аритмии сердца)

— Лечение основного заболевания

— Устранение факторов, провоцирующих аритмию: психоэмоциональное напряжение, усталость, стрессы, алкоголь, кофе, чай, курение, гипокалие-мия, висцеро-кардиальные рефлексы при заболеваниях органов брюшной полости, анемия, гипоксемия и др. Лечение: постоянной формы

— Противопоказания к восстановлению синусового ритма

— Продолжительность МП больше 1 года — нестойкий эффект кардиоверсии не оправдывает риска её проведения

— Атриомегалия и кардиомегалия (митральный порок, дилатацион-ная кардиомиопатия, аневризма левого желудочка) — кар-диоверсию проводят только по неотложным показаниям

— Мерцательная брадиаритмия — после устранения МП часто обнаруживают синдром слабости синусового узла

— Тромбоэмболии в анамнезе и наличие тромбов в предсердиях.

— При стойкой длительной нормосистолической форме МП антиаритмические препараты не применяют.

— При тахисистолической форме МП показаны

— Верапамил

— Анаприлин

— Дигоксин

— Амиодарон. Выбор препарата определяет основная патология (тиреотоксикоз, миокардит, ИМ и др.), а также выраженность сердечной недостаточности.

— Профилактика тромбоэмболических осложнений — длительный приём антикоагулянтов, например, фенилина. Хирургическое лечение МП применяют при выраженных клинических проявлениях и неэффективности лекарственной терапии

— Альтернативный метод — радиочастотная зондовая деструкция предсердно-желудочкового узла с имплантацией постоянного кардиостимулятора

— Имплантация предсердных дефибрилляторов, автоматически регистрирующих и устраняющих приступы МП посредством генерации электрического импульса. Осложнения

— Инсульт в результате эмболии (кардиогенный эмболический инсульт)

— Эмболия периферических артерий

— Кровоточивость при терапии антикоагулянтами. Течение и прогноз

— Риск инсульта небольшой при длительной терапии антикоагулянтами

— МП увеличивает риск летального исхода от сердечно-сосудистых заболеваний. Синоним. Фибрилляция предсердий См. также Трепетание предсердий Сокращения

— МП — мерцание предсердий

— ЭИТ — электроимпульсная терапия МКБ. 148 Фибрилляция и трепетание предсердий