МЕРЦАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ

мед.

Мерцание предсердий (МП) — быстрый нерегулярный предсерд-ный ритм с частотой деполяризации предсердий 350-700 в 1 мин. Клиническая характеристика — мерцательная аритмия.

.

❐ Этиология

● Ревматические пороки сердца (до 48% всех случаев МП)

● ИБС (около 43%)

● Тиреотоксическое сердце (до 4,5%)

● Кардиомиопатии (3%)

● Артериальная гипертёнзия (9%)

● Алкогольная кардиопатия

● Хронические обструктивные заболевания лёгких

● Интоксикация сердечными гликозидами

● ТЭЛА

● Идиопатическое МП (8%)

● Комбинации этиологических факторов. Формы

● Постоянная форма

● Тахисистолическая форма — МП с частотой активации желудочков выше 90 в мин

● Брадисистолическая форма — МП с частотой активации желудочков менее 60 в мин. Причины: удлинение эффективного рефрактерного периода предсердно-желудочкового узла и присоединение АВ блокады различной степени

● Нормосистолическая форма — МП с частотой активации желудочков от 60 до 90 в мин

● Пароксизмальная форма — от нескольких минут до 2 нед

● Пароксизмы учащения сокращений миокарда желудочков при постоянной форме мерцательной аритмии

● Мерцание предсердий при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта.

✎ Классификация: по ЭКГ-параметрам МП

● Крупноволновое МП -амплитуда волн ./Гболее 0,5 мм, частота 350-450 в мин. Комплексы QRS неодинаковы по форме

● Мелковолновое МП — трудно различимые волны, частота 600-700 в мин.

.

❐ Клиническая картина

● При хронической нормосистоли-ческой форме МП может отсутствовать

● При тахи- и брадисистолии варьирует от умеренной слабости, чувства сердцебиения, головокружения и быстрой утомляемости до тяжёлой сердечной недостаточности, приступов стенокардии, обмороков

● Наиболее сильно выражены субъективные ощущения при пароксизмальном (приступообразном) МП.

.

❐ Дифференциальный диагноз

● Трепетание предсердий — меньшая частота, сокращения более регулярные

● Предсердная многофокусная пароксизмальная тахикардия характеризуется синхронной деполяризацией предсердий, но водителями ритма выступают два или более эктопических очага в предсердиях, поочерёдно вырабатывающих импульсы. Предсердные политопные тахикардии часто наблюдают при тяжёлых заболеваниях лёгких, дигиталисной интоксикации, ИБС, эмболии лёгочной артерии. Характерны изменчивость зубца Р и неодинаковые интервалы R-R.

✎ Лечение: пароксизмального МП Лечебная тактика

● Оценка состояния кровообращения

● Проведение электроимпульсной терапии (ЭИТ) по неотложным показаниям

● Лекарственная терапия — при неэффективности, отсутствии срочных показаний или необходимых условий для проведения ЭИТ.

Электроимпульсная терапия

● Показания — пароксизмальная форма МП с признаками нарастающей сердечной недостаточности, резким падением АД, отёком лёгких

● Методика проведения — см. Кардиоверсия

● Прогноз — устранение МП наступает в 90% случаев

● Осложнения кардиоверсии

● Тромбоэмболия при продолжительном пароксизме МП (в течение недели и больше) вследствие образования плохо фиксированных внутрипредсердных тромбов — (нормализационные тромбоэмболии)

● Перед фармакологической или электрической кардиоверсией рекомендован 2-3-недельный курс терапии антикоагулянтами с целью профилактики тромбоэмболии

● Чреспищеводная эхокардиография, проведённая до ЭИТ, позволяет исключить тромб, расположенный в ушке левого предсердия (наиболее частая локализация внутрипредсердных тромбов)

● Асистолия предсердий — см. Приложение 1. Справочник терминов.

✎ Лекарственная терапия:

● Верапамил: в/в — начальный болюс 0,075 мг/кг в течение 1-2 мин, повторный болюс 0,15 мг/кг через 15 мин (при необходимости), поддерживающая инфузия — 0,005 мг/кг/мин. При печёночной недостаточности дозу уменьшают в 2 р. Особенно показан при сопутствующих обструктивных заболеваниях лёгких. Возможно развитие артериальной ги-потёнзии. Противопоказано сочетание с В-Адреноблокаторами при выраженной дисфункции левого желудочка.

● Сердечные гликозиды показаны при постоянной форме МП, а также при МП со сниженной систолической функцией желудочков; не показаны при наличии признаков синдрома Вольфа- Паркинсона- Уайта.

● Быстрый темп насыщения

● Дигоксин 0,5 мг в/в в течение 5 мин, через 4 ч дозу повторяют, затем по 0,25 мг дважды с интервалом 4 ч (всего 1,5 мг за 12 ч)

● Дигоксин 0,5 мг в/в в течение 5 мин, затем 0,25 мг каждые 2 ч (4 раза)

● Восстановление синусового ритма происходит у 85% в среднем через 4 ч от начала лечения

● При развитии интоксикации сердечными гликозидами — р-р калия хлорида в/в капельно См. Интоксикация сердечными гликозидами.

● Средний темп насыщения

● Внутривенная инфузия 1 мл 0,025% р-ра дигоксина (или 1 мл 0,025% р-ра строфантина) и 20 мл 4% р-ра калия хлорида в 150 мл 5% р-ра глюкозы со скоростью 30 капель/мин ежедневно. Синусовый ритм восстанавливается на 1-7сут

● Дигоксин сначала 0,75 мг внутрь, далее по 0,5 мг каждые 4-6 ч. Средняя доза для насыщения — 2,5 мг.

● При лечении следует определять ЧСС и дефицит пульса перед назначением очередной дозы препарата и ежедневно исследовать ЭКГ.

● Новокаинамид 10 мг/кг в/в (со скоростью до 50 мг/мин) см. Трепетание предсердий. При почечной недостаточности дозу препарата снижают.

● В-Адреноблокаторы, например, пропранолол (анаприлин) в нагрузочной дозе 0,03 мг/кг в/в или эсмолол 500 мкг/кг; поддерживающая доза — 50-200 мкг/кг/мин.

● После снижения ЧСС до нормальных величин возможно спонтанное восстановление синусового ритма, если этого не происходит, назначают хинидин внутрь (см. Экстрасистолия) или решают вопрос о проведении ЭИТ.

● Эффективно сочетание хинидина по 200 мг внутрь 3-4 р/сут с верапамилом по 40-80 мг внутрь 3-4 р/сут. Синусовый ритм восстанавливается у 85% больных на 3-11 день.

● При лекарственной терапии возможно развитие брадикар-дии, приводящее к необходимости постоянной электрокар-диостимуляции.

Профилактика рецидивов МП

● Подбор доз антиаритмических препаратов (амиодарон, хинидин, новокаинамид, этацизин, пропафенон и др.) с контролем показателей гемодинамики и ЭКГ. Длительный приём антиаритмических препаратов, особенно 1с подкласса (флекаинид, эйкаинид и др.), для профилактики мерцания предсердий повышает летальность (см. Аритмии сердца)

● Лечение основного заболевания

● Устранение факторов, провоцирующих аритмию: психоэмоциональное напряжение, усталость, стрессы, алкоголь, кофе, чай, курение, гипокалие-мия, висцеро-кардиальные рефлексы при заболеваниях органов брюшной полости, анемия, гипоксемия и др.

✎ Лечение: постоянной формы

● Противопоказания к восстановлению синусового ритма

● Продолжительность МП больше 1 года — нестойкий эффект кардиоверсии не оправдывает риска её проведения

● Атриомегалия и кардиомегалия (митральный порок, дилатацион-ная кардиомиопатия, аневризма левого желудочка) — кар-диоверсию проводят только по неотложным показаниям

● Мерцательная брадиаритмия — после устранения МП часто обнаруживают синдром слабости синусового узла

● Тромбоэмболии в анамнезе и наличие тромбов в предсердиях.

● При стойкой длительной нормосистолической форме МП антиаритмические препараты не применяют.

● При тахисистолической форме МП показаны

● Верапамил

● Анаприлин

● Дигоксин

● Амиодарон. Выбор препарата определяет основная патология (тиреотоксикоз, миокардит, ИМ и др.), а также выраженность сердечной недостаточности.

● Профилактика тромбоэмболических осложнений — длительный приём антикоагулянтов, например, фенилина.

✎ Хирургическое лечение МП применяют при выраженных клинических проявлениях и неэффективности лекарственной терапии

● Альтернативный метод — радиочастотная зондовая деструкция предсердно-желудочкового узла с имплантацией постоянного кардиостимулятора

● Имплантация предсердных дефибрилляторов, автоматически регистрирующих и устраняющих приступы МП посредством генерации электрического импульса.

.

❐ Осложнения

● Инсульт в результате эмболии (кардиогенный эмболический инсульт)

● Эмболия периферических артерий

● Кровоточивость при терапии антикоагулянтами. Течение и прогноз

● Риск инсульта небольшой при длительной терапии антикоагулянтами

● МП увеличивает риск летального исхода от сердечно-сосудистых заболеваний.

✎ Синоним: Фибрилляция предсердий См. также Трепетание предсердий

✎ Сокращения:

● МП — мерцание предсердий

● ЭИТ — электроимпульсная терапия МКБ. 148 Фибрилляция и трепетание предсердий