лимфогранулематоз

Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкена) — заболевание, характеризующееся злокачественной гиперплазией лимфоидной ткани с образованием в лимфатических узлах и внутренних органах лимфогранулём. Наиболее частая форма лимфом. Частота. Ежегодно выявляют до 5 000 новых случаев заболевания. Преобладающий возраст. Заболевание отличают два возрастных пика

— Пик заболеваемости у молодых лиц наблюдают в возрасте 15-30 лет; характерны одинаковая частота среди мужчин и женщин, преобладание в гистологической картине нодулярного склероза и относительно доброкачественное клиническое течение

— Второй пик у взрослых наблюдают в возрасте старше 50 лет. Характерны высокая заболеваемость мужчин, преобладание смешаннок-леточного гистологического варианта. Этиология

— Заметное повышение заболеваемости в пределах определённого региона и в определённое время указывает, что этиологическая роль может принадлежать вирусам и факторам окружающей среды

— Полагают также, что причиной заболевания может быть вирус Эпстайна-Барр. Генетические аспекты. Семейная форма лимфогранулематоза (236000, р). Факторы риска

— Иммунодефицит (приобретенный и врождённый)

— Аутоиммунные заболевания. Патологическая анатомия. Выделяют 4 основных гистологических варианта лимфогранулематоза:

— Вариант с преобладанием лимфоидной ткани, или лимфогистиоцитарный

— Вариант с нодулярным склерозом

— Смешанноклеточный вариант

— Вариант с подавлением лимфоидной ткани

— Примечание. Диагноз каждого варианта устанавливают только на основании присутствия типичных ( " диагностических " ) клеток Рид-Штернберга. Природа истинно злокачественной клетки (двуядерная гигантская клетка Рид-Штернберга) оставалась неизвестной до появления данных о её возможном происхождении из клеток моноцитарно-макрофагальной системы, а не из трансформированных лимфоцитов. Классификация и клиническая картина. Лимфогранулематоз отличает строгое распространение процесса от одной группы лимфатических узлов к другой (неходжкенские лимфомы мультицентричны с самых ранних стадий развития).

— Модифицированная классификация Энн Арбор

— I стадия — поражение одной группы лимфатических узлов или локализованное поражение одного экстранодулярного органа или ткани

— II стадия — поражение двух и более групп лимфатических узлов по одну сторону диафрагм

— III стадия — поражение двух и более групп лимфатических узлов по обе стороны диафрагмы

— III — поражение отдельных лимфоидных структур в верхней части брюшной полости (селезёнки, лимфатических узлов ворот печени, чревных узлов)

— III2 — поражение лимфатических узлов нижней половины брюшной полости (парааортальных, подвздошных и брыжеечных); возможно поражение селезёночных, чревных узлов, а также узлов в воротах печени

— IV — диффузное поражение различных внутренних органов

— Все стадии подразделяют на А (бессимптомное течение) и В (необъяснимая потеря массы тела на 10%; беспричинная лихорадка свыше 38 °С; ночные ноты).

— Определение стадии заболевания включает:

— Сбор подробного анамнеза и врачебный осмотр

— Определение содержания гаптоглобина

— Рентгенографию органов грудной клетки

— Чрескожную биопсию костного мозга

— Сканирование печени, селезёнки и радиоизотопное сканирование с помощью 67Ga.

— У больных лимфогранулематозом (особенно у молодых) обычно выявляют безболезненное увеличение лимфатического узла. Лабораторные исследования

— Общий анализ крови (с лейкоцитарной формулой) — у половины больных нейтрофильный лейкоцитоз, на поздних стадиях — панцитопения, увеличение СОЭ

— Биохимический анализ крови (повышение содержания а-глобулинов, гаптоглобина)

— Функциональные пробы печени. Влияние лекарственных препаратов. Фенитоин (дифенин) может вызывать псевдолимфому. Специальные исследования

— Биопсия лимфатических узлов

— Рентгенография органов грудной клетки

— РКТ и УЗИ грудной клетки, живота и таза

— Лимфангиография

— Диагностическая лапаротомия (с биопсией лимфатических узлов или печени для гистологического исследования) показана с целью диагностики и уточнения стадии заболевания (I, II и HIA). Дифференциальный диагноз

— Неходжкенские лимфомы

— Метастазы солидных опухолей. Лечение:

— В стадиях I и II показан метод широкопольного облучения

— В стадии ША, необходимо тотальное облучение всех лимфатических узлов. При рецидиве после облучения эффективна химиотерапия (у более 50% больных наступает длительная ремиссия)

— В стадиях ША2, IIIB и IV необходима системная химиотерапия. Схемы:

— Классическая схема: МОРР — мехлорэтамин (эмбихин), онковин (винкристин), прокарбазин и преднизолон; проводят не менее шести циклов и ещё два дополнительных после достижения полной ремиссии

— Альтернативная схема более эффективна и менее токсична: кармустин, циклофосфамид (циклофосфан) винкристин, прокарбазин и преднизолон

— Схема ABVD — адриамицин (доксорубицин), блеомицин, винбластин и дакарбазин — высокоэффективна у больных с рецидивами

— В последние годы рекомендованы следующие схемы: MVPP: аналогична схеме МОРР, но онковин заменён на винбластин в дозе 6 мг/м2); CVPP: циклофосфамид, винбластин, прокарбазин и преднизолон; RBVC: даунорубицин (рубомицин), блеомицин, винкристин, цитостазан (бендамустин). Для детей применяют схемы СОРР, ОЕРА, включающие преднизолон в дозах 20-30 мг/м2, циклофосфан. Меры предосторожности

— В процессе лечения необходимо периодическое исследование общего анализа крови

— При попадании р-ра эмбихина в подкожную клетчатку следует немедленно ввести в это место 0,9% р-р NaCl. Следует остерегаться попадания р-ра препарата на слизистые оболочки и кожу

— Через 1-3 ч после инъекции эмбихина возможно возникновение рвоты, для её ослабления или устранения назначают аминазин (0,025 г) внутрь или в/м или этаперазин через 1 ч после введения цитостатика

— Побочные эффекты винкристина: нейротоксическое действие, тошнота, повышение температуры тела, рвота, алопецйя, невропатии. Развитие периферических невритов, тяжёлых запоров, выраженной гипертермии - показания для отмены препарата

— При применении прокарбазина возможны тошнота, рвота, неврологические нарушения (усиливаются при одновременном приёме психотропных препаратов)

— В начале лечения блеомицином возможны повышение температуры тела, тошнота, рвота, на более поздних сроках — поражения кожи, гиперестезия ногтевых фаланг; отдалённых побочный эффект — пневмония (в процессе лечения и через 3-4 нед после его окончания проводят рентгенографию органов грудной клетки). Прогноз зависит от стадии болезни и в меньшей степени определяется гистологическим вариантом заболевания. 5-летняя выживаемость при всех случаях лимфогранулематоза составляет 55-60%

— У пациентов со стадией I или II 5-летняя выживаемость с полной ремиссией превышает 80%

— У больных со стадией IHA 5-летняя выживаемость с полной ремиссией болезни составляет примерно 67%

— Проведение химиотерапии у больных со стадией ША2, I1IB или IV обеспечивает ремиссию в 80-95% случаев; свыше 50% пациентов живут более 5 лет. Возрастные особенности

— Дети. Риск заболевания повышен у девочек. При адекватном и своевременном лечении выживаемость составляет 85-90%

— Пожилые. Заболевание обычно представлено более поздними стадиями. Беременность осложняет течение лимфогранулематоза. Влияние лимфогранулематоза на беременность и плод неизвестно. Лечение лимфогранулематоза рекомендуют начать после родов. Синонимы

— Ходжкена болезнь

— Пальтауфа-Штернберга болезнь

— Ретикулёз фибромиелоидный См. также Лимфома неходжкенская МКБ

— С81 Болезнь Ходжкена (лимфогранулематоз)

— С81.0 Лимфоидное преобладание

— С81.1 Модулярный склероз

— С81.2 Смешанноклеточный вариант

— С81.3 Лимфоидное истощение

— С81.7 Другие формы болезни Ходжкена

— С81.9 Болезнь Ходжкена неуточнённая Примечание. Лимфома — общее название опухолей, исходящих из лимфоидной ткани. Литература

— Лимфогранулематоз у детей. Колыгин БА, 2-е изд., Л.: Медицина. Ленинградское отделение, 1990

— Болезнь Ходжки-на (лимфогранулематоз) у детей. Поляков BE, Алексеевских ЮГ, Даабуль СА. М.: Мирт, 1993