кровотечение маточное дисфункциональное

Дисфункциональное маточное кровотечение (ДМК) — кровотечение вследствие патологии эндокринной регуляции, не связанное с органическими причинами, чаще всего возникающее в связи ановуляторными циклами (90% ДМК). При условии, что после менархе прошло не менее 2 лет, к ДМК относят регулярные менструальные циклы с сильными кровотечениями продолжительностью более 10 дней; менструальный цикл менее 21 дня и нерегулярный менструальный цикл. Как правило, ДМК сопровождается анемией. Частота — 14-18% всех гинекологических заболеваний. Преобладающий возраст: 50% случаев — старше 45 лет (пременопаузальный и менопаузальный периоды), 20% — подростковый возраст (менархе). Этиология

— Мажущие выделения в середине цикла — следствие снижения продукции эстрогенов после овуляции

— Частые менструации — следствие укорочения фолликулярной фазы, обусловленного неадекватной обратной связью с гипоталамо-гипофизарной системой

— Укорочение лютеиновой фазы — предменструальные мажущие выделения или полименорея вследствие преждевременного снижения секреции прогестерона; результат недостаточности функций жёлтого тела

— Пролонгированная активность жёлтого тела — следствие постоянной продукции прогестерона, что приводит к удлинению цикла или продолжительным кровотечениям

— Ановуляция — избыточная продукция эстрогенов, не связанная с менструальным циклом, не сопровождающаяся циклической выработкой ЛГ или секрецией прогестерона жёлтым телом

— Другие причины — повреждения матки, лей-омиома, карцинома, влагалищные инфекции, инородные тела, эктопическая беременность, пузырный занос, эндокринные нарушения (особенно дисфункция щитовидной железы), дискразия крови. Патоморфология. Зависит от причины ДМК. Обязательно патогис-тологическое исследование препаратов эндометрия. Клиническая картина

— Маточное кровотечение, нерегулярное, чаще безболезненное, объём кровопотери вариабелен.

— Характерно отсутствие:

— Проявлений системных заболеваний

— Нарушений функций мочевыводящей системы и ЖКТ

— Длительного приёма аспирина (ацетилсалициловой кислоты) или антикоагулянтов

— Применения гормональных препаратов

— Заболеваний щитовидной железы

— Галактореи

— Беременности (особенно эктопической)

— Признаков злокачественных новообразований половых органов. Лабораторные исследования

— Необходимы в случае подозрения на другие эндокринные или гематологические нарушения, а также у пациенток в пременопаузальном периоде

— Включают оценку функций щитовидной железы, общий анализ крови, определение ПВ и ЧТВ, хорионического гонадотропина (для исключения беременности или пузырного заноса), диагностику гирсутизма, определение концентрации пролактина (в случае гипофизарной дисфункции). Специальные исследования

— Специальные тесты, позволяющие определить наличие овуляции и её срок

— Измерение базальной температуры для выявления ановуляции

— Определение феномена зрачка

— Определение феномена папоротника

— Симптом натяжения шееч-ной слизи

— Мазок по Папаниколау

— УЗИ для выявления кисты яичника или опухоли матки

— Чрезвлагалишное УЗИ — при подозрении на наличие беременности, аномалий развития половых органов, по-ликистоз яичников

— Биопсия эндометрия

— У всех пациенток старше 35 лет:

— При ожирении

— При сахарном диабете

— При артериальной гипертёнзии

— Выскабливание полости матки — при высоком риске наличия гиперплазии или карциномы эндометрия. При подозрении на эндометрит, атипическую гиперплазию и карциному предпочтительнее выполнить выскабливание полости матки, чем биопсию эндометрия. Дифференциальный диагноз

— Заболевания печени

— Гематологические заболевания (болезнь фон Вйллебранда, лейкозы, тромбоцитопении)

— Ятрогенные причины (повреждения, занос инфекции)

— Вну-триматочные спирали

— Приём ЛС (пероральных контрацептивов, анаболических стероидов, глюкокортикоидов, холиноблокирующих средств, препаратов группы наперстянки, антикоагулянтов)

— Беременность (эктопическая), самопроизвольный аборт

— Заболевания щитовидной железы

— Травмы

— Рак матки

— Лейомиома матки. Лечение: Режим. Амбулаторный; госпитализация при сильном кровотечении и гемодинамической нестабильности. Хирургическое лечение

— Неотложные состояния (профузное кровотечение, выраженные нарушения гемодинамики)

— Выскабливание полости матки при ДМК репродуктивного и климактерического периодов

— Удаление матки показано только при наличии сопутствующей патологии.

— Состояния, не требующие неотложной помощи, — показано выскабливание полости матки при неэффективности медикаментозного лечения. Лекарственная терапия

— Препараты выбора

— При неотложных состояниях (кровотечение тяжёлой степени; нестабильность гемодинамики)

— Конъюгированные эстрогены по 25 мг в/в каждые 4 ч, максимально допустимо введение 6 доз

— После остановки кровотечения — медрокси-прогестерона ацетат по 10 мг/сут в течение 10-13 дней или пероральные комбинированные контрацептивы, содержащие по 35 мг этинилэстрадиола или его эквивалент

— Коррекция анемии — заместительная терапия препаратами железа.

— При состояниях, не требующих неотложной терапии

— Эст-рогеновый гемостаз — фолликулин 10 000-20 000 ЕД или этинилэстрадиол 0,05-0,1 мг, или эстрон 1-2 мл 0,1% р-ра в/м каждые 3-4 ч — 4-5 инъекций в сутки. Затем дозу постепенно снижают в течение 5-7 дней (до 10000ЕД фолликулина) и продолжают вводить на протяжении 10-15 дней, а затем в течение 6-8 дней вводят по 10 мг прогестерона

— Прогестероновый гемостаз (противопоказан при анемии средней и тяжёлой степеней) — медроксипрогестерон по 10 мг/сут 6-8 дней или по 20 мг/сут 3 дня

— Пероральные контрацептивы — в первый день по 1 таблетке через 1 ч вплоть до остановки кровотечения (не более 6 таблеток), затем ежедневно снижают по 1 таблетке/сут. Продолжают приём по 1 таблетке/сут до 21 дня, после чего приём прекращают, чем провоцируют менструальноподоб-ную реакцию.

— Альтернативный препарат

— Прогестерон вместо медрокси-лрогестерона

— 100 мг масляного р-ра прогестерона в/м -для экстренной остановки кровотечения; не применяют при циклической терапии

— Не следует применять вагинальные суппозитории, т.к. дозировать ЛС в этом случае затруднительно

— Даназол — 200-400 мг/сут. Может вызвать маскулинизацию; в основном применяют у пациенток с предстоящей экстирпацией матки.

— Противопоказания

— Лечение проводят только после исключения других причин маточного кровотечения

— Назначение гормональной терапии вслепую не рекомендовано.

— Меры предосторожности. При продолжающемся после проведённой терапии кровотечении необходимо дополнительное обследование. Эстрогены не показаны в перименопаузном периоде и при подозрении на рак эндометрия. При ювенильном ДМК необходимо выскабливание для исключения рака эндометрия, а при ДМК климактерического периода гормоны не назначают вплоть до получения результатов гистологического исследования. Наблюдение пациентки. Всем женщинам, получающим эстрогены по поводу ДМК, необходимо вести дневник для регистрации аномальных кровотечений и контроля эффективности проводимой терапии. Осложнения

— Анемия

— Аденокарцинома матки при длительной необоснованной терапии эстрогенами. Течение и прогноз

— Варьируют в зависимости от причины ДМК

— У женщин молодого возраста возможно эффективное медикаментозное лечение ДМК с без хирургического вмешательства/ Беременность. ДМК необходимо дифференцировать с эктопической беременностью или пузырным заносом. См. также Беременность эктопическая, Дисменорея Сокращение. ДМК - дисфункциональное маточное кровотечение МКБ N93.8 Другие уточнённые аномальные кровотечения из матки и влагалища