КРОВОТЕЧЕНИЕ МАТОЧНОЕ ДИСФУНКЦИОНАЛЬНОЕ

мед.

Дисфункциональное маточное кровотечение (ДМК) — кровотечение вследствие патологии эндокринной регуляции, не связанное с органическими причинами, чаще всего возникающее в связи ановуляторными циклами (90% ДМК). При условии, что после менархе прошло не менее 2 лет, к ДМК относят регулярные менструальные циклы с сильными кровотечениями продолжительностью более 10 дней; менструальный цикл менее 21 дня и нерегулярный менструальный цикл. Как правило, ДМК сопровождается анемией.

Частота — 14-18% всех гинекологических заболеваний. Преобладающий возраст: 50% случаев — старше 45 лет (пременопаузальный и менопаузальный периоды), 20% — подростковый возраст (менархе). Этиология

● Мажущие выделения в середине цикла — следствие снижения продукции эстрогенов после овуляции

● Частые менструации — следствие укорочения фолликулярной фазы, обусловленного неадекватной обратной связью с гипоталамо-гипофизарной системой

● Укорочение лютеиновой фазы — предменструальные мажущие выделения или полименорея вследствие преждевременного снижения секреции прогестерона; результат недостаточности функций жёлтого тела

● Пролонгированная активность жёлтого тела — следствие постоянной продукции прогестерона, что приводит к удлинению цикла или продолжительным кровотечениям

● Ановуляция — избыточная продукция эстрогенов, не связанная с менструальным циклом, не сопровождающаяся циклической выработкой ЛГ или секрецией прогестерона жёлтым телом

● Другие причины — повреждения матки, лей-омиома, карцинома, влагалищные инфекции, инородные тела, эктопическая беременность, пузырный занос, эндокринные нарушения (особенно дисфункция щитовидной железы), дискразия крови. Патоморфология. Зависит от причины ДМК. Обязательно патогис-тологическое исследование препаратов эндометрия.

.

❐ Клиническая картина

● Маточное кровотечение, нерегулярное, чаще безболезненное, объём кровопотери вариабелен.

● Характерно отсутствие:

● Проявлений системных заболеваний

● Нарушений функций мочевыводящей системы и ЖКТ

● Длительного приёма аспирина (ацетилсалициловой кислоты) или антикоагулянтов

● Применения гормональных препаратов

● Заболеваний щитовидной железы

● Галактореи

● Беременности (особенно эктопической)

● Признаков злокачественных новообразований половых органов.

.

❐ Лабораторные исследования

● Необходимы в случае подозрения на другие эндокринные или гематологические нарушения, а также у пациенток в пременопаузальном периоде

● Включают оценку функций щитовидной железы, общий анализ крови, определение ПВ и ЧТВ, хорионического гонадотропина (для исключения беременности или пузырного заноса), диагностику гирсутизма, определение концентрации пролактина (в случае гипофизарной дисфункции). Специальные исследования

● Специальные тесты, позволяющие определить наличие овуляции и её срок

● Измерение базальной температуры для выявления ановуляции

● Определение феномена зрачка

● Определение феномена папоротника

● Симптом натяжения шееч-ной слизи

● Мазок по Папаниколау

● УЗИ для выявления кисты яичника или опухоли матки

● Чрезвлагалишное УЗИ — при подозрении на наличие беременности, аномалий развития половых органов, по-ликистоз яичников

● Биопсия эндометрия

● У всех пациенток старше 35 лет:

● При ожирении

● При сахарном диабете

● При артериальной гипертёнзии

● Выскабливание полости матки — при высоком риске наличия гиперплазии или карциномы эндометрия. При подозрении на эндометрит, атипическую гиперплазию и карциному предпочтительнее выполнить выскабливание полости матки, чем биопсию эндометрия. Дифференциальный диагноз

● Заболевания печени

● Гематологические заболевания (болезнь фон Вйллебранда, лейкозы, тромбоцитопении)

● Ятрогенные причины (повреждения, занос инфекции)

● Вну-триматочные спирали

● Приём ЛС (пероральных контрацептивов, анаболических стероидов, глюкокортикоидов, холиноблокирующих средств, препаратов группы наперстянки, антикоагулянтов)

● Беременность (эктопическая), самопроизвольный аборт

● Заболевания щитовидной железы

● Травмы

● Рак матки

● Лейомиома матки.

.

❐ Лечение:

✎ Режим:. Амбулаторный; госпитализация при сильном кровотечении и гемодинамической нестабильности. Хирургическое лечение

● Неотложные состояния (профузное кровотечение, выраженные нарушения гемодинамики)

● Выскабливание полости матки при ДМК репродуктивного и климактерического периодов

● Удаление матки показано только при наличии сопутствующей патологии.

● Состояния, не требующие неотложной помощи, — показано выскабливание полости матки при неэффективности медикаментозного лечения.

✎ Лекарственная терапия:

● Препараты выбора

● При неотложных состояниях (кровотечение тяжёлой степени; нестабильность гемодинамики)

● Конъюгированные эстрогены по 25 мг в/в каждые 4 ч, максимально допустимо введение 6 доз

● После остановки кровотечения — медрокси-прогестерона ацетат по 10 мг/сут в течение 10-13 дней или пероральные комбинированные контрацептивы, содержащие по 35 мг этинилэстрадиола или его эквивалент

● Коррекция анемии — заместительная терапия препаратами железа.

● При состояниях, не требующих неотложной терапии

● Эст-рогеновый гемостаз — фолликулин 10 000-20 000 ЕД или этинилэстрадиол 0,05-0,1 мг, или эстрон 1-2 мл 0,1% р-ра в/м каждые 3-4 ч — 4-5 инъекций в сутки. Затем дозу постепенно снижают в течение 5-7 дней (до 10000ЕД фолликулина) и продолжают вводить на протяжении 10-15 дней, а затем в течение 6-8 дней вводят по 10 мг прогестерона

● Прогестероновый гемостаз (противопоказан при анемии средней и тяжёлой степеней) — медроксипрогестерон по 10 мг/сут 6-8 дней или по 20 мг/сут 3 дня

● Пероральные контрацептивы — в первый день по 1 таблетке через 1 ч вплоть до остановки кровотечения (не более 6 таблеток), затем ежедневно снижают по 1 таблетке/сут. Продолжают приём по 1 таблетке/сут до 21 дня, после чего приём прекращают, чем провоцируют менструальноподоб-ную реакцию.

● Альтернативный препарат

● Прогестерон вместо медрокси-лрогестерона

● 100 мг масляного р-ра прогестерона в/м -для экстренной остановки кровотечения; не применяют при циклической терапии

● Не следует применять вагинальные суппозитории, т.к. дозировать ЛС в этом случае затруднительно

● Даназол — 200-400 мг/сут. Может вызвать маскулинизацию; в основном применяют у пациенток с предстоящей экстирпацией матки.

● Противопоказания

● Лечение проводят только после исключения других причин маточного кровотечения

● Назначение гормональной терапии вслепую не рекомендовано.

● Меры предосторожности. При продолжающемся после проведённой терапии кровотечении необходимо дополнительное обследование. Эстрогены не показаны в перименопаузном периоде и при подозрении на рак эндометрия. При ювенильном ДМК необходимо выскабливание для исключения рака эндометрия, а при ДМК климактерического периода гормоны не назначают вплоть до получения результатов гистологического исследования.

Наблюдение пациентки. Всем женщинам, получающим эстрогены по поводу ДМК, необходимо вести дневник для регистрации аномальных кровотечений и контроля эффективности проводимой терапии.

.

❐ Осложнения

● Анемия

● Аденокарцинома матки при длительной необоснованной терапии эстрогенами. Течение и прогноз

● Варьируют в зависимости от причины ДМК

● У женщин молодого возраста возможно эффективное медикаментозное лечение ДМК с без хирургического вмешательства/ Беременность. ДМК необходимо дифференцировать с эктопической беременностью или пузырным заносом.

✎ См. также: Беременность эктопическая, Дисменорея Сокращение. ДМК — дисфункциональное маточное кровотечение МКБ N93.8 Другие уточнённые аномальные кровотечения из матки и влагалища