кровоизлияние субарахноидальное

Субарахноидальное кровоизлияние (САК) — скопление крови, излившейся из сосудов, в субарахноидальном пространстве. Частота: 10-28 случаев аневризматических САК на 100 000 населения. Преобладающий щгист: 55-60 лет. Этиология

— Травма — наиболее частая причина САК: далее рассматриваются только нетравматические (спонтанные) САК

— Спонтанные САК

— Разрыв внутричерепных аневризм: 75-80% спонтанных САК

— Артериовенозные мальформации: 4-5% случаев

— Некоторые васку-литы и васкулопатии, вовлекающие ЦНС

— Опухоли (редко)

— Расслаивающая аневризма сонной артерии

— Причина остаётся неизвестной в 14-22% случаев. Факторы риска

— Артериальная гипертёнзия

— Курение

— Пероральные контрацептивы

— Злоупотребление алкоголем (спорно)

— Суточные колебания АД

— Беременность и роды

— Риск немного повышен при выполнении поясничной пункции и/или церебральной ангиографии у пациентов с аневризмами головного мозга

— Риск возникновения увеличивается с возрастом

— Употребление кокаина. Классификация. Наиболее широко распространена классификация САК Ханта и Хёсса. При наличии серьёзного системного заболевания (например, артериальной гипертёнзии, сахарного диабета, выраженного атеросклероза, хронического обструктивного заболевания лёгких) следует добавить одну степень

— Степень 0 — неразорвавшаяся аневризма

— Степень 1 — асимптоматическое течение или слабая головная боль и лёгкая ригидность затылочных мышц

— Степень 1а -менингеальный и общемозговой синдромы не выражены, но имеется неврологический дефицит

— Степень 2 — парез черепных нервов (например, 111 или IV), умеренно выраженная или очень сильная головная боль, ригидность затылочных мышц

— Степень 3 — невыраженная очаговая симптоматика, сонливость или оглушение

— Степень 4 -оглушение, умеренный или выраженный гемипарез, ранняя децереб-рационная ригидность

— Степень 5 — глубокая кома, децеребрацион-ная ригидность, нарушение функций жизненно важных органов. Клиническая картина

— Внезапное возникновение сильной головной боли, обычно с тошнотой, рвотой и утратой сознания

— Самый частый симптом (97% случаев)

— Обычно очень сильная (классическое описание пациента: сильнейшая головная боль в моей жизни)

— Внезапное начало

— Боль может стихать, и пациент не обращается за медицинской помощью (т.н. угрожающая головная боль — у 30-60% пациентов с САК)

— В 30% случаев локализована с той же стороны, что и САК.

— Возможна очаговая симптоматика со стороны черепных нервов (особенно глазодвигательного, приводящая к диплопии).

— Поясничная боль может возникать из-за раздражения корешков поясничных спинномозговых нервов кровью.

— Менингизм

— Ригидность затылочных мышц часто возникает через 6-24 ч

— Возможны положительные симптомы Кёрнига и Брудзйньского.

— Внутриглазное кровоизлияние.

— У 50% пациентов с аневризмами наблюдают тревожные симптомы обычно за 6-20 дней до САК.

— 30% аневризматических САК возникает во время сна. Диагностика

— Последовательность диагностических процедур:

— КТ без контрастирования

— Поясничная пункция в подозрительных случаях

— Ангиография мозговых сосудов в подтверждённых случаях или при высокой степени вероятности

— КТ позволяет определить размер желудочков (для исключения гидроцефалии, наблюдаемой в 21 % разрывов аневризм), наличие гематомы, инфаркта, количество крови в цистернах и щелях (важный прогностический признак вазоспазма), локализацию аневризмы в 70% случаев, источник кровотечения при множественных аневризмах

— Люмбальная пункция — давление ликвора увеличено, он содержит кровь (при последовательном наборе в несколько пробирок). Ксантохромия обычно развивается через 1-2 дня и не ранее чем через 6 ч

— МРТ неинформативна в первые 24-48 ч, особенно при небольших САК

— Церебральная ангиография позволяет выявить источник (обычно аневризму) в 80-86% случаев САК. радиографический церебральный вазоспазм ШВС, клинический никогда не развивается ранее 3 дней после САК). Дифференциальный диагноз

— Внутричерепные гематомы

— Менингит

— Острый (обычно первый) приступ мигрени и непривычные головные боли (например, доброкачественная оргазмическая цефалгия). Лечение: Тактика ведения

— Госпитализация в палату интенсивной терапии

— Ангиография четырёх магистральных сосудов головного мозга

— Оценка витальных функций каждый час

— Строгий постельный режим с приподнятым на 30° головным концом

— Покой

— Сестринский, уход:

— Строгий учёт количества принятой и выделенной жидкости

— Пневмокомпрессионные манжеты на голени

— Катетеризация мочевого пузыря, если пациент без сознания или не может контролировать мочеиспускание

— Отсутствие сознания — установка назогастраль-ного зонда. Диета

— Хирургическое лечение — голод

— Консервативное ведение — только жидкая пища. Мониторирование/интубация/катетеризация

— Установка внутриартериального катетера показана пациентам, находящимся в нестабильном, оглушённом или коматозном состоянии, при затруднённом контроле АД, необходимости проведения частых лабораторных анализов.

— Интубация показана пациентам, находящимся в коматозном или нестабильном состоянии (например, при стридорозном дыхании).

— Катетеризация лёгочной артерии необходима пациентам со степенью 3. синдромом неадекватной секреции АДГ или при нестабильной гемодинамике.

— ЭКГ-мониторирование.

— Установка внутрижелудочкового катетера показана при развивающейся гидроцефалии или значительном скоплении крови в желудочках мозга; вызывает симптоматическое улучшение у 65% пациентов; может увеличивать риск повторного кровотечения, если ВЧД снижено. Лекарственная терапия

— 0,9% р-р NaCl с добавлением 20 мЭкв/л KCI в/в со скоростью 100-125 мл/ч.

— Затем (при отсутствии гипергликемии и гипонатриемии) -5% р-р глюкозы в 0,9% р-ре NaCl с добавлением 20 мЭкв/л КС1.

— Для профилактики судорог — дифенин в начальной дозе 17 мг/кг. затем по 100 мг 3 р/сут, фенобарбитал по 30-60 Mi-каждые 6 ч (способствует также снижению АД).

— Анальгетики.

— Дексаметазон — обычно в предоперационном периоде перед трепанацией.

— Слабительные средства — пациентам, способным принимать пищу через рот.

— Противорвотные средства — при необходимости.

— Средства, улучшающие мозговое кровообращение, например нимодипин по 60 мг внутрь каждые 4 ч.

— Блокаторы Н2-рецепторов (например, ранитидин) — для профилактики стрессовых язв.

— Не следует применять ацетилсалициловую кислоту, декстран, гепарин.

— Оксигенотерапия у неинтубированных пациентов; 2 л О, через носовые канюли при необходимости, основанной на оценке газового состава крови.

— Антигипертензивные средства — по показаниям. Хирургическое лечение

— Больных с САК 1 и 2 степеней оперируют, как только установлен диагноз аневризмы

— При 3 и более степенях проводят терапию до тех пор, пока состояние не улучшится до 1 или 2 степени

— Операцию выполняют независимо от степени САК при агрессивной гематоме или наличии нескольких очагов кровоизлияний. Наблюдение за пациентом

— Газовый состав крови, электролитный состав крови, развёрнутый общий анализ крови, ПВ при поступлении и ежедневно

— Осмолярность сыворотки и мочи, если нарушено выделение мочи

— Контроль Ht

— Рентгенография органов грудной клетки ежедневно до стабилизации состояния, т.к. у пациентов с САК повышен риск развития нейрогенного отёка лёгких. Осложнения

— Повторное САК наиболее часто происходит в первые 24 ч

— ЦВС

— Радиографический ЦВС обнаруживают на 30-70% ангиограмм, выполненных на 7 день после САК, тогда как симптоматический ЦВС наблюдают только у 20-30% пациентов

— Радиографический ЦВС возможен при отсутствии неврологического дефицита и наоборот

— ЦВС чаще развивается на 6-8 день после САК и почти никогда ранее 3 дня

— ЦВС — главная причина смертности и инвали-дизации у госпитализированных пациентов с САК

— Поздняя ишемия мозга (25-36%)

— Связана с ЦВС

— Развивается обычно на 4-14 день после САК, пик приходится на 7 сут

— У большинства пациентов с этим осложнением развивается инфаркт мозга либо летальный исход

— Гидроцефалия

— Частота острой гидроцефалии — 3-20%

— Острая гидроцефалия далеко не обязательно переходит в хроническую

— Ги-понатриемия вызвана либо избыточной секрецией АДГ, приводящей к увеличению ОЦК, либо секрецией натрийуретического гормона, приводящей к снижению объёма крови

— Аритмии как результат массивного выброса симпатомиметических веществ при САК

— Внутричерепное кровоизлияние — 20-40% случаев, внутрижелудочковое кровоизлияние — 15-35%, субдуральная гематома — 2-5%. Прогноз. Смертность к 30 дню с момента возникновения достигает 46%. См. также Гематома субдуральная, Гематома жидуральная, Угнетение сознания Сокращения

— САК — субарахноидальное кровоизлияние

— ЦВС -церебральный вазоспазм МКБ. 160 Субарахноидальное кровоизлияние Литература. Субарахноидальное кровоизлияние. Самойлов ВИ. Л.: Медицина. Ленинградское отделение. 1990