КРОВОИЗЛИЯНИЕ СУБАРАХНОИДАЛЬНОЕ

мед.

Субарахноидальное кровоизлияние (САК) — скопление крови, излившейся из сосудов, в субарахноидальном пространстве. Частота: 10-28 случаев аневризматических САК на 100 000 населения. Преобладающий щгист: 55-60 лет.

.

❐ Этиология

● Травма — наиболее частая причина САК: далее рассматриваются только нетравматические (спонтанные) САК

● Спонтанные САК

● Разрыв внутричерепных аневризм: 75-80% спонтанных САК

● Артериовенозные мальформации: 4-5% случаев

● Некоторые васку-литы и васкулопатии, вовлекающие ЦНС

● Опухоли (редко)

● Расслаивающая аневризма сонной артерии

● Причина остаётся неизвестной в 14-22% случаев.

.

❐ Факторы риска

● Артериальная гипертёнзия

● Курение

● Пероральные контрацептивы

● Злоупотребление алкоголем (спорно)

● Суточные колебания АД

● Беременность и роды

● Риск немного повышен при выполнении поясничной пункции и/или церебральной ангиографии у пациентов с аневризмами головного мозга

● Риск возникновения увеличивается с возрастом

● Употребление кокаина. Классификация. Наиболее широко распространена классификация САК Ханта и Хёсса. При наличии серьёзного системного заболевания (например, артериальной гипертёнзии, сахарного диабета, выраженного атеросклероза, хронического обструктивного заболевания лёгких) следует добавить одну степень

● Степень 0 — неразорвавшаяся аневризма

● Степень 1 — асимптоматическое течение или слабая головная боль и лёгкая ригидность затылочных мышц

● Степень 1а -менингеальный и общемозговой синдромы не выражены, но имеется неврологический дефицит

● Степень 2 — парез черепных нервов (например, 111 или IV), умеренно выраженная или очень сильная головная боль, ригидность затылочных мышц

● Степень 3 — невыраженная очаговая симптоматика, сонливость или оглушение

● Степень 4 -оглушение, умеренный или выраженный гемипарез, ранняя децереб-рационная ригидность

● Степень 5 — глубокая кома, децеребрацион-ная ригидность, нарушение функций жизненно важных органов.

.

❐ Клиническая картина

● Внезапное возникновение сильной головной боли, обычно с тошнотой, рвотой и утратой сознания

● Самый частый симптом (97% случаев)

● Обычно очень сильная (классическое описание пациента: сильнейшая головная боль в моей жизни)

● Внезапное начало

● Боль может стихать, и пациент не обращается за медицинской помощью (т.н. угрожающая головная боль — у 30-60% пациентов с САК)

● В 30% случаев локализована с той же стороны, что и САК.

● Возможна очаговая симптоматика со стороны черепных нервов (особенно глазодвигательного, приводящая к диплопии).

● Поясничная боль может возникать из-за раздражения корешков поясничных спинномозговых нервов кровью.

● Менингизм

● Ригидность затылочных мышц часто возникает через 6-24 ч

● Возможны положительные симптомы Кёрнига и Брудзйньского.

● Внутриглазное кровоизлияние.

● У 50% пациентов с аневризмами наблюдают тревожные симптомы обычно за 6-20 дней до САК.

● 30% аневризматических САК возникает во время сна.

.

❐ Диагностика

● Последовательность диагностических процедур:

● КТ без контрастирования

● Поясничная пункция в подозрительных случаях

● Ангиография мозговых сосудов в подтверждённых случаях или при высокой степени вероятности

● КТ позволяет определить размер желудочков (для исключения гидроцефалии, наблюдаемой в 21 % разрывов аневризм), наличие гематомы, инфаркта, количество крови в цистернах и щелях (важный прогностический признак вазоспазма), локализацию аневризмы в 70% случаев, источник кровотечения при множественных аневризмах

● Люмбальная пункция — давление ликвора увеличено, он содержит кровь (при последовательном наборе в несколько пробирок). Ксантохромия обычно развивается через 1-2 дня и не ранее чем через 6 ч

● МРТ неинформативна в первые 24-48 ч, особенно при небольших САК

● Церебральная ангиография позволяет выявить источник (обычно аневризму) в 80-86% случаев САК. радиографический церебральный вазоспазм ШВС, клинический никогда не развивается ранее 3 дней после САК).

.

❐ Дифференциальный диагноз

● Внутричерепные гематомы

● Менингит

● Острый (обычно первый) приступ мигрени и непривычные головные боли (например, доброкачественная оргазмическая цефалгия).

.

❐ Лечение:

Тактика ведения

● Госпитализация в палату интенсивной терапии

● Ангиография четырёх магистральных сосудов головного мозга

● Оценка витальных функций каждый час

● Строгий постельный режим с приподнятым на 30° головным концом

● Покой

● Сестринский, уход:

● Строгий учёт количества принятой и выделенной жидкости

● Пневмокомпрессионные манжеты на голени

● Катетеризация мочевого пузыря, если пациент без сознания или не может контролировать мочеиспускание

● Отсутствие сознания — установка назогастраль-ного зонда.

✎ Диета:

● Хирургическое лечение — голод

● Консервативное ведение — только жидкая пища. Мониторирование/интубация/катетеризация

● Установка внутриартериального катетера показана пациентам, находящимся в нестабильном, оглушённом или коматозном состоянии, при затруднённом контроле АД, необходимости проведения частых лабораторных анализов.

● Интубация показана пациентам, находящимся в коматозном или нестабильном состоянии (например, при стридорозном дыхании).

● Катетеризация лёгочной артерии необходима пациентам со степенью 3. синдромом неадекватной секреции АДГ или при нестабильной гемодинамике.

● ЭКГ-мониторирование.

● Установка внутрижелудочкового катетера показана при развивающейся гидроцефалии или значительном скоплении крови в желудочках мозга; вызывает симптоматическое улучшение у 65% пациентов; может увеличивать риск повторного кровотечения, если ВЧД снижено.

✎ Лекарственная терапия:

● 0,9% р-р NaCl с добавлением 20 мЭкв/л KCI в/в со скоростью 100-125 мл/ч.

● Затем (при отсутствии гипергликемии и гипонатриемии) -5% р-р глюкозы в 0,9% р-ре NaCl с добавлением 20 мЭкв/л КС1.

● Для профилактики судорог — дифенин в начальной дозе 17 мг/кг. затем по 100 мг 3 р/сут, фенобарбитал по 30-60 Mi-каждые 6 ч (способствует также снижению АД).

● Анальгетики.

● Дексаметазон — обычно в предоперационном периоде перед трепанацией.

● Слабительные средства — пациентам, способным принимать пищу через рот.

● Противорвотные средства — при необходимости.

● Средства, улучшающие мозговое кровообращение, например нимодипин по 60 мг внутрь каждые 4 ч.

● Блокаторы Н2-рецепторов (например, ранитидин) — для профилактики стрессовых язв.

● Не следует применять ацетилсалициловую кислоту, декстран, гепарин.

● Оксигенотерапия у неинтубированных пациентов; 2 л О, через носовые канюли при необходимости, основанной на оценке газового состава крови.

● Антигипертензивные средства — по показаниям.

✎ Хирургическое лечение

● Больных с САК 1 и 2 степеней оперируют, как только установлен диагноз аневризмы

● При 3 и более степенях проводят терапию до тех пор, пока состояние не улучшится до 1 или 2 степени

● Операцию выполняют независимо от степени САК при агрессивной гематоме или наличии нескольких очагов кровоизлияний.

Наблюдение за пациентом

● Газовый состав крови, электролитный состав крови, развёрнутый общий анализ крови, ПВ при поступлении и ежедневно

● Осмолярность сыворотки и мочи, если нарушено выделение мочи

● Контроль Ht

● Рентгенография органов грудной клетки ежедневно до стабилизации состояния, т.к. у пациентов с САК повышен риск развития нейрогенного отёка лёгких. Осложнения

● Повторное САК наиболее часто происходит в первые 24 ч

● ЦВС

● Радиографический ЦВС обнаруживают на 30-70% ангиограмм, выполненных на 7 день после САК, тогда как симптоматический ЦВС наблюдают только у 20-30% пациентов

● Радиографический ЦВС возможен при отсутствии неврологического дефицита и наоборот

● ЦВС чаще развивается на 6-8 день после САК и почти никогда ранее 3 дня

● ЦВС — главная причина смертности и инвали-дизации у госпитализированных пациентов с САК

● Поздняя ишемия мозга (25-36%)

● Связана с ЦВС

● Развивается обычно на 4-14 день после САК, пик приходится на 7 сут

● У большинства пациентов с этим осложнением развивается инфаркт мозга либо летальный исход

● Гидроцефалия

● Частота острой гидроцефалии — 3-20%

● Острая гидроцефалия далеко не обязательно переходит в хроническую

● Ги-понатриемия вызвана либо избыточной секрецией АДГ, приводящей к увеличению ОЦК, либо секрецией натрийуретического гормона, приводящей к снижению объёма крови

● Аритмии как результат массивного выброса симпатомиметических веществ при САК

● Внутричерепное кровоизлияние — 20-40% случаев, внутрижелудочковое кровоизлияние — 15-35%, субдуральная гематома — 2-5%. Прогноз. Смертность к 30 дню с момента возникновения достигает 46%.

✎ См. также: Гематома субдуральная, Гематома жидуральная, Угнетение сознания

✎ Сокращения:

● САК — субарахноидальное кровоизлияние

● ЦВС -церебральный вазоспазм МКБ. 160 Субарахноидальное кровоизлияние Литература. Субарахноидальное кровоизлияние. Самойлов ВИ. Л.: Медицина. Ленинградское отделение. 1990