коклюш

Коклюш — острое инфекционное заболевание, протекающее с длительным приступообразным спазматическим кашлем. Этиология. Возбудитель - неустойчивая во внешней среде грамотрицательная палочка Bordetella pertussis. Эпидемиология. Коклюш — типичный антропоноз. Источник инфекции — больные люди и бактерионосители. При работе с больными учитывают возможность развития стёртых форм болезни (преимущественно у взрослых и детей старшего возраста), представляющих наибольшую эпидемическую опасность. Заразен больной с 1 до 25 дня заболевания. Длительность заразного периода может сократиться при проведении антибактериальной терапии. Наиболее поражаемый контингент — дети первого года жизни. К 4-5 годам у большинства детей формируется иммунитет в результате либо перенесённого заболевания, либо проведённого курса вакцинации. Невысокая частота развития коклюша в старшей возрастной группе объяснима естественной иммунизацией распространёнными в бытовых условиях возбудителями. В отличие от большинства капельных детских инфекций, заболевание часто регистрируют у новорождённых. Распространение инфекции происходит только капельным путём во время кашля (через аэрозоль инфицированной мокроты), Поэтому изоляция больного даже за ширму, препятствующую прямому попаданию капель мокроты на слизистые оболочки восприимчивых к инфекции детей, — простой и надёжный метод предупреждения распространения заболевания. Клиническая картина

— Периоды развития заболевания

— Инкубационный (3-15 сут)

— Продромальный (катаральный) (2-10 сут)

— Период спазматического кашля (2-4 нед)

— Период разрешения (2-3 нед).

— Диагностические симптомы

— Кашель

— Навязчивый, упорно нарастающий в течение 2-10 дней как по частоте, так и выраженности, вплоть до приступообразного

— Приступы спазматического кашля, характеризующиеся повторными кашлевыми толчками-выдохами с последующим удлинённым свистящим вдохом (репризой)

— Приступ кашля заканчивается отхождением вязкой слизистой стекловидной мокроты или рвотой

— Во время приступа кашля лицо больного краснеет или даже синеет; язык высовывается до отказа, возможна травматизация его уздечки о край нижних резцов; иногда возникают кровоизлияния под слизистую оболочку конъюнктивы глаза

— Приступы апноэ у детей первых месяцев жизни на высоте или после приступа кашля

— В период развёрнутых проявлений болезни у пациента регистрируют только характерный приступообразный кашель. Появление влажного неприступообразного кашля свидетельствует обычно о разрешении болезни.

— Типично отсутствие или слабая выраженность симптомов общей интоксикации в период развёрнутых проявлений болезни.

— Показатели тяжести

— Частота приступов кашля — более 15 в сут

— Рвота и её частота

— Степень выраженности дыхательных расстройств (апноэ, бледность и цианоз кожных покровов между приступами кашля)

— Признаки поражения ЦНС: угнетение, очаговая неврологическая симптоматика. Методы исследования

— Выделение возбудителя или его Аг

— В посевах слизи из зева на селективные среды (глицериново-картофельный агар с добавлением крови или казеиново-угольный агар); наибольший процент положительных результатов получают при заборе материала в первые 7-10 дней болезни и отсутствии специфического лечения

— Обнаружение Аг возбудителя в слизи зева (РИФ)

— Обнаружение AT к Аг возбудителя

— РСК и пассивная гемагглютинация в сыворотке с нарастанием титра AT в 4 раза

— ИФА: определение IgG и IgM к Аг коклюшного токсина в сыворотке

— Реакция латекс-микроагглютинации в пробах слюны пациента

— Общий анализ крови: лейкоцитоз и/или лимфоцитоз при нормальной СОЭ

— Рентгенологическое исследование — повышенная прозрачность лёгочных полей (признаки эмфиземы), уплощение куполов диафрагмы, усиление лёгочного рисунка с появлением сетчатости. Дифференциальный диагноз

— ОРВИ

— Пневмония. Лечение

— Диета № 13.

— Эритромицин по 30-40 мг/кг/сут в 4 приёма — препарат выбора во время катаральной стадии; другие антибиотики, эффективные в отношении В. pertussis (например, эритромицин, ампициллин, левомицетин). При раннем начале лечения антибиотики могут облегчить течение заболевания и укоротить заразный период.

— Для подавления приступообразного кашля

— Пребывание больного на свежем воздухе (дети вне помещений практически не кашляют)

— Психоседативные средства, например диазе-пам (детям старше 6 мес по 1-2,5мг [0.04-0,2 мг/кг] 3-4 р/сут)

— Применение противокашлевых средств не рекомендовано

— Следует избегать воздействий, провоцирующих кашель (горчичники, банки, отхаркивающие средства).

— При тяжёлом течении с апноэ предложены глкжокортикоиды в средних дозах и/или теофиллин в течение 5-7 дней; при приступах апноэ — массаж грудной клетки, искусственное дыхание, кислород. Осложнения

— Пневмония

— Кровоизлияния под слизистые оболочки и во внутренние органы (головной мозг). Профилактика

— Вакцинация коклюшной вакциной, входящей в состав комплексного препарата АКДС (адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина). Курс вакцинации состоит из 3 инъекций препарата. Ревакцинация однократная — через 1,5-2 года после первичной вакцинации. Активную иммунопрофилактику проводят у детей до 6 лет

— Карантин на 14 дней при выявлении случая заболевания в детском коллективе. МКБ. А37 Коклюш Литература. 129: 92-94 кокцидиоиломикоз Кокцидиоидомикоз — неконтагиозный системный микоз, проявляющийся в виде первичной лёгочной инфекции или прогрессирующих гранулематозных поражений кожи, костей, суставов, внутренних органов и мозговых оболочек. Этиология. Coccidioides immitis. Эпидемиология

— Эндемичные районы (засушливый климат с коротким и интенсивным сезоном дождей): долина реки Сан-Хокайн, половина региона пустыни Нижняя Сонбра (Юго-Запад США, Мексика), Центральная и Южная Америка

— Спорадические повсеместные вспышки обусловлены переносом возбудителя гончарными и текстильными изделиями, изготовленными в эндемичных районах

— В неэндемичных районах регистрируют спорадические случаи заболевания, вызванные завозом конидий с различными продуктами

— Особую эпидемическую опасность представляют археологические раскопки, земляные работы, песчаные бури, а также чрезмерное размножение землероющих грызунов

— Резервуар возбудителя — почва

— Путь заражения — воздушно-пылевой. Факторы риска

— Филиппинцы, негроиды и этнические группы с тёмной кожей наиболее подвержены заболеванию

— Беременность

— Приём глюкокортикоидов

— Поражения ЦНС наблюдают чаще у молодых мужчин-европеоидов

— Иммунодефицитные состояния, особенно с нарушениями клеточных иммунных реакций (в т.ч. СПИД)

— Сахарный диабет. Патоморфология

— Воспалительная реакция с участием лейкоцитов, макрофагов и образованием гигантских клеток

— Пневмония с многочисленными мелкими гранулёмами, образующими крупные очаги или захватывающими целую долю лёгкого

— Некроз участков воспаления с образованием каверн и абсцессов. Классификация и клиническая картина. Инкубационный период — 7-18 сут.

— Лёгочный кокцидиоидомикоз (60% случаев) протекает легко или бессимптомно. Реже наблюдают болезнь (лихорадку) долины реки Сан-Хоакин, сопровождаемую общим недомоганием, кашлем, болями в грудной клетке, повышенным ночным потоотделением, болями в суставах, экссудативной и узловатой эритемой.

— Диссеминированный кокцидиоидомикоз развивается в нелеченых случаях, обычно через год после начала заболевания. Симптомы: слабость, недомогание, лихорадка и головная боль, цианоз, одышка, узловатая эритема, увеличение печени и селезёнки, остеомиелиты, острые артриты и поражения кожи.

— Кокцидиоидный менингит — медленно прогрессирующее заболевание. Симптомы: сильные головные боли, ригидность затылочных мышц, лихорадка, расстройства сознания. Лабораторные исследования

— Выделение возбудителя из мокроты, очагов поражений кожи и внутренних органов. Работу с инфицированным материалом проводят в специализированных лабораториях

— Кожные пробы с кокцидиоидйном (Аг мицелиальной фазы) и сферулйном (Аг тканевой фазы)

— Биопсия поражённых участков кожи, внутренних органов и бронхоскопия при невозможности подтверждения диагноза другими методами. Серологические исследования

— РСК

— Тест экзоантигенной флюоресценции основан на идентификации специфических Аг мицелия возбудителя; применяют для экспресс-дифференцировки от прочих грибов, образующих артроконидии. Специальные исследования

— Рентгенография органов грудной клетки: инфильтраты, узелки, полости, увеличение медиастинальных или прикорневых лимфатических узлов, плевральный выпот. Дифференциальный диагноз

— Пневмонии другой этиологии

— Рак лёгких

— Саркоидоз

— Гистоплазмоз и другие грибковые заболевания

— Абсцесс лёгких

— Туберкулёз

— Лимфома

— Менингит. Лечение: Ведение больного

— Режим амбулаторный, при тяжёлом течении — госпитализация

— При отрицательных результатах кожных проб и серологических исследований, но веском подозрении на кокцидиоидомикоз исследования повторяют каждые 2 нед. При положительных результатах серологических исследований определение титров AT проводят каждые 2 нед до снижения их уровня и клинического улучшения или выздоровления

— Повторные рентгенограммы грудной клетки до нормализации рентгенологической картины или полного образования рубца

— Увлажнение воздуха при сухом кашле или тонзиллите. Лекарственная терапия

— При лёгком течении — симптоматическое лечение (противокашлевые средства при кашле и НПВС при плевритической боли)

— При персистирующем, прогрессирующем течении или генерализованном поражении:

— Амфотерицин В — 0,5-1,0 мг/кг, общая доза — 2-4 г

— Кетоконазол — 200-400 мг/сут

— Флуконазол — 200-400 мг/сут; при менингите — 800 мг/сут (препарат выбора)

— Показатели отсутствия терапевтического эффекта: низкий титр IgG (>1:16) сохраняется в течение 6 нед без положительной динамики; отрицательные результаты кожных проб при положительных результатах серологических исследований. Меры предосторожности

— Применение глюкокортикоидов противопоказано

— Амфотерицин В обладает высокой нефротоксичностью. Лекарственное взаимодействие

— Антагонисты Н2-рецепторов уменьшают абсорбцию кетоконазола

— При комбинированном приёме производных имидазола и триазола с терфенадином или астемизолом происходит удлинение интервала Q-T, и возникают желудочковые аритмии. Течение и прогноз

— В большинстве случаев — спонтанное выздоровление, обычно в течение нескольких месяцев

— Прогрессирующие и генерализованные формы с трудом поддаются лечению

— Часто отмечают рецидивы внелёгочных или генерализованных форм

— Прогноз неблагоприятный при нарушениях клеточных иммунных реакций или при высокой концентрации IgG. Профилактика

— Лабораторные культуры высоко контагиозны при ингаляции материала, в связи с чем при работе с ними лаборанты должны соблюдать все меры предосторожности

— Лицам групп повышенного риска следует избегать участия в строительных работах, археологических раскопках в эндеиичных районах. Синонимы

— Пустынная лихорадка

— Болезнь Вернике-Посады

— Долинная лихорадка

— Лихорадка Сан-Хоакин

— Кокцидиоидоз

— Лихорадка калифорнийская МКБ

— В38 Кокцидиоидомикоз

— В38.9 Кокцидиоидомикоз неуточнённый Литература. 129: 95-97