заболевания воспалительные органов малого таза

Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) -инфекции верхнего отдела женской половой системы. К ВЗОМТ относят

— Эндометрит

— Сальпингит

— Оофорит

— Миометрит

— Пельвиоперитонит. Частота

— 1-2% сексуально активных женщин

— В России ежегодно более чем у половины женщин, обращающихся в женские консультации, диагностируют ВЗОМТ; 50% из них необходимо лечение в стационаре. Преобладающий возраст — 16-25 лет. Этиология

— Заболевания, передающиеся половым путём

— Внутри-маточные средства (ВМС)

— ВЗОМТ — полимикробные инфекции

— Neisseria gonorrhoeae

— Chlamydia trachomatis

— Эндогенные аэробные бактерии: Escherichia coli, Proteus, Klebsiella, Streptococcus

— Эндогенные анаэробные бактерии: Bacteroides, Peptostreptococcus, Peptococcus

— Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum

— Actinomyces israelii

— Гранулематозный сальпингит

— Туберкулёзный сальпингит — 10-11 % пациенток с ВЗОМТ

— Лепрозный сальпингит

— Актиномикоз развивается вторично после острого аппендицита, заболеваний ЖКТ или применения ВМС

— Сальпингит, обусловленный наличием инородного тела (применение гидрофобного контрастного вещества для гистеросальпингографии; введение во влагалище крахмала, талька, минерального масла)

— Негранулематозный сальпингит возникает вторично на фоне любой другой бактериальной инфекции брюшной полости: острый аппендицит, дивертикулит, болезнь Крона, холецистит. Патогенез

— ВЗОМТ обычно предшествует колонизация влагалища и шейки матки условно-патогенной флорой

— Бессимптомное носительство может продолжаться месяцы и годы

— Под действием провоцирующего фактора бактерии проникают через полость матки в просвет маточных труб

— Процесс обычно двусторонний. Провоцирующие факторы

— Менструация. Кровь и отторгнутый эндометрий — хорошая питательная среда. 60% случаев острых ВЗОМТ начинается сразу после менструации

— Половой акт. Сокращения миометрия способствуют развитию восходящей инфекции

— Ят-рогенные причины (медицинский аборт, расширение шеечного канала и кюретаж, введение ВМС, гистеросальпингография, введение в полость матки радиоактивных веществ с лечебными целями). Патоморфология

— Эндосальпингит

— Гиперемия, отёк, расстройства микроциркуляции с последующим разрушением клеток слизистой оболочки маточных труб и их бахромок бактериальными токсинами

— Процесс обычно двусторонний, хотя возможно поражение маточной трубы только с одной стороны

— Воспаление распространяется на мышечную и серозную оболочку

— Возможны проникновение инфекции в брюшную полость через абдоминальный конец маточной трубы и поражение покровного эпителия яичников и прилегающей брюшины

— Оофорит

— Развитие процесса на поверхности яичников

— Последующее инфицирование зернистых оболочек фолликулов с образованием микроабсцессов внутри яичников

— Пельвиоперитонит развивается при распространении инфекционного процесса по всей брюшной полости либо прямым, либо лимфогенным путём

— Перигепатит со спайками в правом верхнем квадранте живота (синдром Фитц Хъю-Кёртиса)

— Туберкулёзное поражение

— Макроскопически: маточная труба в виде кисета, увеличена, расширена, маточный конец закрыт, бахромки отёчны и увеличены

— Микроскопически: эпителиоидная реакция в туберкулёзных бугорках, продуктивное воспаление с наличием гигантских клеток, рубцевание

— Лепра: гигантские клетки Лангерханса, эпителиоидные клетки

— Актиномикоз

— Макроскопически: воспаление, некроз придатков

— Микроскопически: актиномикозные серные гранулы, радиальные булавовидные нити с утолщением на конце (ак-тиномицеты), инфильтрация моноцитами, гигантские клетки

— Шис-тосомоз

— Макроскопически: неспецифическое воспаление труб, яичников

— Микроскопически: гранулематозные образования, гигантские клетки. Клиническая картина

— Симптомы ВЗОМТ относительно неспецифичны, что часто приводит к ошибкам в диагностике.

— Симптомы часто обостряются во время или сразу после менструации

— Боль в нижней части живота

— Боль в области придатков

— Лихорадка

— Тошнота и рвота

— Дизурия

— Выделения из влагалища с неприятным запахом

— Опухолевид-ные образования в области придатков матки.

— При туберкулёзном сальпингите

— В анамнезе лёгочный туберкулёз

— Случаи туберкулёза в семье

— Неинтенсивные боли в нижней части живота

— Бесплодие

— Аменорея

— Уплотнения в околошеечной, околовлагалищной и околоматочной областях. Лабораторные исследования

— У 50% женщин с острым ВЗОМТ количество лейкоцитов превышает 10х109/л

— СОЭ повышена у 75% женщин с подтверждённым диагнозом ВЗОМТ. Специальные исследования

— Окраска мазка шеечной слизи по Грому

— При торпидном или хроническом течении заболевания прибегают к провокации с последующим взятием мазков из всех предполагаемых очагов через 24, 48 и 72 ч (см. Инфекция гонококковая)

— УЗИ помогает в диагностике объёмных образований придатков, нормальной или эктопической беременности

— Определение концентрации р-субъединицы хорионического гонадотропина помогает исключить эктопическую беременность (низкое содержание в ранние сроки)

— Кульдоцентез

— Лапароскопия. Дифференциальный диагноз

— Эктопическая беременность

— Разрыв кисты яичника

— Острый аппендицит

— Эндометриоз

— Воспалительные заболевания кишечника

— Некроз фибромиомы

— Спонтанный аборт

— Дивертикулит. Лечение: Показания к госпитализации

— Сомнения в диагнозе

— Необходимость исключения острой хирургической патологии

— Тяжёлое состояние больной (рвота, дегидратация, гипертермия или признаки перитонита)

— Беременность

— Неэффективность амбулаторного лечения. Амбулаторное лечение. Антибактериальная терапия с учётом чувствительности микрофлоры. Наиболее часто применяют следующие препараты:

— Бензилпенициллина натриевая соль 4800000 ЕД в/и двукратно

— Ампициллин 3.5 r/сут в/м

— Про-бенецид по 1 г внутрь, затем ампициллин или тетрациклин по 500 мг 4 р/сут внутрь в течение 7 дней. Стационарное лечение

— На начальных этапах — консервативная терапия.

— Антибиотики в высоких дозах

— Доксициклина гидрохлорид по 100 мг в/в капельно 2 р/сут

— Цефокситин по 2 г в/в 4 р/сут

— Клиндамицин по 600мг в/в капельно 4 р/сут

— Гентамицин 2,0мг/кг/сут в/в

— Метронидазол — 1,0 г в/в 2 р/сут.

— При клиническом улучшении — поддерживающая терапия гентамицином (1,5 мг/кг в/в 3 р/сут).

— Лечение продолжают до исчезновения симптомов (около 7-14 дней).

— Критерий излеченности гонореи — отсутствие гонококков в мазках после проведения комплексной провокации в течение 3 менструальных циклов.

— Лечение туберкулёзного сальпингита — см. Туберкулёз.

— Хирургическое лечение показано при неэффективности ан-тибиотикотерапии в течение 48-72 ч

— Кольпотомия с последующим дренированием тазовых абсцессов

— Лапаротомия с односторонней сальпингоофорэктомией, тотальной абдоминальной гистерэктомией, двусторонней сальпингоофорэктомией и дренированием полости малого таза. Осложнения возникают у 25% женщин с острой формой ВЗОМТ

— Гидросальпинкс

— Пиосальпинкс

— Частичная непроходимость маточных труб

— Полная непроходимость маточных труб и бесплодие

— Эктопическая беременность

— Околотрубные и периовариальные спайки

— Трубно-яичниковые абсцессы

— Разрывы абсцессов, приводящие к перитониту и сепсису. Прогноз

— Смертность низкая

— В запущенных случаях может развиться септический шок с летальным исходом

— При туберкулёзе прогноз благоприятный, но очень часто наступает бесплодие. Профилактика

— Пероральные контрацептивы предохраняют от ВЗОМТ по следующим причинам:

— Уменьшение кровопотери при менструации

— Изменение характеристики слизи шейки матки, препятствующее проникновению бактерий

— Барьерные методы контрацепции (диафрагма, презерватив, губка)

— Спермициды обладают бактерицидным действием

— ВМС повышают риск развития ВЗОМТ (5,21 случая на 100 женщин в год). Сокращение

— ВЗОМТ — воспалительное заболевание органов малого таза. См. также Инфекция гонококковая, Туберкулёз МКБ. N70-N77 Воспалительные болезни женских тазовых органов