грыжа межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника

Грыжа межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника - выпячивание или выпадение фрагментов межпозвонкового диска поясничного отдела в позвоночный канал, возникающее в результате остеохондроза позвоночника (спон-дилёза), травмы и приводящее к сдавлению нервных структур. Частота. Грыжи дисков поясничного-крестцового отдела позвоночника — 300 случаев/100 000 населения. Преобладающий возраст

— 30-50 лет. Преобладающий пол — мужской. Чаще возникает у пациентов, ведущих сидячий образ жизни (особенно часто у шофёров). Локализация

— Наиболее часто возникают грыжи двух последних межпозвонковых дисков: L5-S, (более распространённая локализация) и L4-L5

— Более редко наблюдают грыжи L3-L4 и ещё реже (в основном при тяжёлой травме) -верхних поясничных дисков. Классификация

— По степени проникновения в позвоночный канал

— Протрузия диска (выпячивание)

— Пролапс (выпадение, прорыв пульпозного ядра через фиброзное кольцо)

— По расположению во фронтальной плоскости: срединная, латеральная, парамедианная грыжи. Патогенез и патоморфология

— См. Остеохондроз позвоночника.

— Передняя продольная связка значительно прочнее, чем задняя, поэтому выпадение грыжи в экстрадуральное пространство происходит в заднем направлении. В поясничном отделе задняя продольная связка наиболее прочна в своей центральной части, поэтому диск обычно выпячивается в заднебоковом направлении.

— Факторы компрессии, способные сдавливать нервные структуры (чаще всего — спинномозговые корешки).

— Проявления остеохондроза.

— Грыжи межпозвонковых дисков. - выбухание студенистого ядра через места частичного разрыва волокон или образовавшееся отверстие в фиброзной капсуле. - выпавшие фрагменты могут как сохранять связь с веществом диска, так и отделяться полностью (секвестрированные фрагменты, обычно выпадающие под заднюю продольную связку или сквозь неё).

— Помимо грыжи (или совместно с ней) сдавление могут вызывать: разрастание костной ткани (остеофиты), гипертрофия жёлтой связки, расширение эпидуральных вен, склерозирование эпидуральной клетчатки, образование спаек, сужение межпозвонковых промежутков.

— Сопутствующие врождённые аномалии (пороки развития позвоночника) - любой из вышеперечисленных факторов даже в минимальной степени выраженности вызывает сдавление корешка.

— Факторы, провоцирующие образование грыжи: постоянная микротравматизация диска (чрезмерные или частые сгибание и разгибание позвоночника, вибрация), реже — острая тяжёлая травма спины.

— Сдавление спинномозгового корешка вызывает его ишемию, нарушение проводимости, в результате чего развиваются клинические проявления. Клиническая картина

— Динамика клинических проявлений — на начальных этапах пациенты жалуются только на боль в пояснице, вертебральный и корешковый синдромы появляются позднее (стаж боли в пояснице несколько лет), морфологически им соответствует компрессия корешка, формирование грыжи диска.

— Боль в поясничной области (люмбалгия, люмбаго) — непостоянная, тупого, ноющего характера

— Выраженность боли постепенно нарастает

— Вероятные причины — растяжение задней продольной связки (в отличие от диска содержит болевые рецепторы), надрывы капсулы диска, напряжение мышц, связочного аппарата

— Боль усиливается при движении, мышечном напряжении, подъёме тяжестей, кашле и чихании

— Характерны повторные обострения на протяжении нескольких лет.

— Вертебральный синдром.

— Ограничение подвижности поясничного отдела позвоночника.

— Напряжение паравертебральных мышц (возникает практически во всех случаях) вызывает болевые ощущения и препятствует полному выпрямлению спины.

— Сглаживание поясничного лордоза (иногда переход его в кифоз).

— Болезненность при пальпации межостистых промежутков и паравертебральных мышц. Симптом звонка (при постукивании по межостистому промежутку, соответствующему локализации грыжи, появляется простреливающая боль в ноге).

— Изменение осанки с целью уменьшения боли

— Сколиоз, открытый в больную сторону, — при парамедианной и срединной грыже (для уменьшения натяжения задней продольной связки)

— Сколиоз, открытый в противоположную сторону, — при латеральной грыже (для уменьшения сдав-ления корешка).

— Вегетативные проявления: потливость, мраморность кожи.

— Корешковый синдром (радикулопатия).

— Боль — распространяется на ягодицу и далее по передней, задней или задненаружной поверхности бедра и голени (шииалгия), возникает в зоне иннервации одного или нескольких корешков. Характер боли — стреляющий и ноющий.

— Более половины больных связывают появление этой боли с конкретной травмой — падением, резким наклоном или поворотом туловища, подъёмом тяжести.

— Изменения в зоне иннервации данного спинномозгового сегмента

— В мышцах, иннервируемых поражённым корешком, развиваются слабость, гипотония, атрофия; возможны фас-цикуляции

— В соответствующем дерматоме возникают парестезии и онемение

— Снижение или выпадение проприо-цептивных рефлексов.

— Симптом кашлевого толчка — появление простреливающей боли или резкое её усиление в зоне иннервации сдавленного корешка при натуживании, кашле, чихании.

— Симптом Ласёга — появление боли в пояснице и в дерма-томе поражённого корешка (возможно также чувство онемения, ползания мурашек) при поднятии выпрямленной ноги у лежащего на спине пациента

— Боль исчезает (или ослабевает) при сгибании ноги в коленном суставе

— У здорового человека ногу можно поднять почти до 90° без болевых ощущений, при патологии боль возникает даже при незначительном подъёме ноги.

— Острая компрессия корешков при патологии конского хвоста или спинного мозга.

— Этиология — обычно срединная грыжа больших размеров.

— Непосредственная причина — значительное физическое усилие, большая нагрузка на позвоночник (в т.ч. при мануальной терапии).

— Признаки — нижний вялый парапарез, нарушения поверхностной чувствительности в аногенитальной области и функций тазовых органов (в первую очередь — задержка мочи).

— Синдром псевдоперемежающейся хромоты — боль в ногах при ходьбе (вследствие преходящего сдавления конского хвоста), вынуждающая больного останавливаться. Специальные методы исследования

— Люмбальная пункция -иногда умеренное повышение содержания белка. При полной блокаде субарахноидального пространства уровень белка в СМЖ может резко повышаться; положительны ликвородинамические пробы (пробы на проходимость субарахноидального пространства)

— Рентгенография позвоночника — признаки остеохондроза (уменьшение высоты диска, остеофиты) и сопутствующих пороков развития

— МРТ

— Миелография (рентгенография спинного мозга после введения контрастного вещества в субарахноидальное пространство) иногда в сочетании с последующей КТ позволяет диагностировать грыжу диска и стеноз позвоночного канала

— КТ с высоким разрешением (МРТ и миелография предпочтительнее)

— Электромиография позволяет дифференцировать сдавление корешка от периферической невропатии. Дифференциальный диагноз

— Туберкулёзный спондилит

— Болезнь Бехтерева

— Опухоли позвоночника и спинного мозга

— Метастазы в позвоночник

— Спондилолистез

— Синдром Лерйша

— Нарушение кровообращения в дополнительной спинномозговой артерии Депрож-Готтерона

— Метаболические спондилопатии

— Диабетическая невропатия. Лечение:. Основной метод — хирургический Консервативная терапия

— Постельный режим, анальге-тики, сосудистые препараты, витаминотерапия

— После купирования острой фазы — ЛФК для повышения мышечной силы. Оперативное лечение

— Показания к операции

— Неэффективность адекватного консервативного лечения при наличии признаков стабильной компрессии корешка (особенно при появлении мышечной слабости)

— Неотложное хирургическое вмешательство -при сдавлении корешков конского хвоста.

— Суть операции — декомпрессия, высвобождение спинномозгового корешка от сдавления.

— Типы операций.

— Лигаментэктомия (иссечение участка жёлтой связки с сохранностью дужек позвонков), удаление грыжи и кюретаж диска (выскабливание, механическое удаление).

— Ламинэктомия (удаление дужки и остистого отростка позвонка с сохранением суставных отростков) без кюретажа диска — наружная декомпрессия.

— Лапароскопическая дискэктомия (доступ со стороны брюшной полости, передний)

— Вскрытие диска, удаление его: механическое, лазерное выпаривание

— Показано только при протрузии диска.

— Микроскопическая ламинэктомия с последующим удалением грыжевого материала.

— Чрескожный доступ (прокол троакаром сбоку через мышцы с вхождением в диск; далее различные варианты удаления вещества диска).

— Хемонуклеолизис — лизис грыжевого материала путём введения в поражённый диск фермента химопапаина. Показан только при протрузиях диска, сохранении его целостности. Осложнения возникают редко

— Гипермобильность, синдром ламин-эктомированного позвоночника — после ламинэктомии нескольких позвонков

— Повторное образование грыжи (вследствие неадекватного кюретажа диска, последующего дегенеративного процесса). Прогноз благоприятный. Операция, выполненная по соответствующим показаниям, приводит к выздоровлению или резкому улучшению примерно в 70% случаев. Синонимы

— Грыжа пульпозного ядра

— Пролапс межпозвонкового диска

— Синдром межпозвонкового диска См. также Остеохондроз позвоночника. Опухоли спинного мозга, Травма позвоночно-спинномозговая, Грыжа межпозвонкового диска шейного и грудного отделов позвоночника МКБ М51 Поражения межпозвоночных дисков других отделов