гемофилия

Гемофилия — геморрагическое заболевание, вызванное наследуемым дефектом плазменных факторов свёртывания. Различают гемофилию А (недостаточность фактора свёртывания VIII) и гемофилию В (недостаточность фактора IX). Дебют заболевания наблюдают в раннем детском возрасте (чаще на первом году жизни). Частота

— Гемофилия А — 10/100000 мужчин

— Гемофилия В -2/100000 мужчин

— Рождение больных девочек теоретически возможно при браке мужчины, больного гемофилией, с женщиной-носителем патологического гена или, что крайне редко, женщиной с инак-тивированной одной из половых хромосом. Генетические аспекты

— Гемофилия А (306700, Xq28, дефекты генов FSC)

— Гемофилия А с сосудистыми аномалиями (306800, К) сочетается с ломкостью капилляров

— Аутосомная гемофилия А (134500, R), вариант болезни фон Вйллебранда, с нормальным временем кровотечения

— Гемофилия В (болезнь Кристмаса, 306900, Xq27.1-q27.2, дефекты генов F9, HEMS}. Тяжесть заболевания зависит от активности факторов свёртывания в крови

— Активность менее 2% — тяжёлая форма гемофилии

— Активность 2-5% — среднетяжёлое течение

— Активность 6-25%

— лёгкая степень гемофилии

— Активность более 25% клинически редко себя проявляет; возможны кровотечения при обширных травмах и операциях. Клиническая картина

— Характерны спонтанные или посттравматические кровотечения (наружные или внутренние, например почечные)

— У грудных детей кровотечение возникает при обрезании, прорезывании зубов

— Когда ребёнок начинает ходить, возможны кровоизлияния в мягкие ткани (подкожные гематомы), крупные суставы (локтевые, коленные, голеностопные)

— Длительность кровотечений зависит от тяжести заболевания.

— Смешанный тип кровоточивости (образование гематом и кровотечения из слизистых оболочек).

— Поражение суставов

— Вовлекаются крупные суставы

— Сустав отёчный, гиперемированный, резко болезненный

— Пункция сустава — обнаруживают жидкую кровь

— Рецидивы гемартроза приводят к образованию хронических артритов, сопровождающихся контрактурами и приводящих к анкилозам. Лабораторные исследования

— Содержание факторов (V1H или IX) свёртываемости крови ниже 50%

— ЧТВ повышено при нормальных количестве тромбоцитов и ПВ

— Время кровотечения удлинено -более 10 мин

— Нормализация ЧТВ при добавлении к сыворотке больного нормальной плазмы. Препараты, влияющие на результаты исследований

— Приём аспирина может увеличить время кровотечения

— Применение по экстренным показаниям компонентов крови (свежезамороженная плазма, криопреципитат) до постановки диагноза, приём гемостатиков, ангиопротекторов может привести к ошибочным результатам коагуляционных тестов (уровень факторов свёртывания может быть нормальным). Специальные методы исследования

— Рентгенография коленных суставов

— Патоморфологическое исследование тканей сустава (не входит в перечень обязательных диагностических процедур)

— Синовиальный гемосидероз

— Дегенерация суставного хряща

— Утолщение пе-риартикулярного хряща. Дифференциальный диагноз

— Болезнь фон Вйллебранда

— Гиповитаминоз К (фактор IX — витамин К-зависимый)

— Другие нарушения гемостаза — дефицит других факторов (например, афибриногенемия)

— Патология тромбоцитов (тромбоцитопения, тромбоцитопатия). Лечение: Тактика ведения

— Женщин-носителей патологического гена до беременности следует предупредить о возможном рождении мальчика, больного гемофилией

— При рождении мальчика в семье с отягощённой наследственностью по гемофилии со стороны матери — исследование гемостаза в первом полугодии жизни

— При установке диагноза гемофилии больному ребёнку проводят вакцинацию против сывороточного гепатита

— Для профилактики гемартрозов в период, когда ребёнок, больной гемофилией, начинает ходить, рекомендуют применение мягких наколенников

— Все ЛС, в т.ч. профилактические прививки, принимают внутрь или вводят в/в

— Хирургические вмешательства проводят по строгим показаниям на фоне заместительной терапии (свежезамороженная плазма, криопреципитат, препараты факторов)

— Экстракцию зуба проводят в условиях стационара

— Противопоказано применение ацетил-салициловой кислоты

— Ранняя ортопедическая коррекция при хронических гемартрозах

— Родителям больного ребёнка необходимо всегда иметь в запасе препарат дефицитного фактора. Детям с тяжёлым течением заболевания (спонтанные гемартрозы, почечные кровотечения) возможно профилактическое введение препаратов дефицитного фактора

— Исключить занятия физкультурой

— Динамическое наблюдение гематолога, ортопеда. Контроль общего анализа крови (выявление признаков скрытого кровотечения), биохимического (функциональные пробы печени)

— Детям, больным гемофилией, необходимо всегда иметь при себе паспорт гемофилика, где указан тип гемофилии, группа и Rh-принадлежность крови больного и меры первой неотложной помощи. Лечение при кровотечениях

— Режим постельный

— Лекарственная терапия

— Препараты факторов (VIII или IX) в/в. Расчёт необходимой дозы — 1 ЕД фактора (количество фактора VIII в 1 мл плазмы) повышает его содержание в плазме пациента на 2% на кг массы тела. Период полувыведения фактора

VIII — 8-12 ч, поэтому введение фактора следует проводить 2-3 р/сут.

— Свежезамороженная плазма в/в из расчёта 10 мл/кг каждые 6 ч до остановки кровотечения.

— Криопреципитат в/в при гемофилии А.

— При умеренных и сильных кровотечениях, а также при подготовке к операции — протромбиновый комплекс (1 ЕД/кг комплекса повышает содержание факторов в плазме пациента на 1 %). При повторных переливаниях протромбиново-го комплекса повышается вероятность тромбоза, поэтому в предоперационном периоде, как правило, содержание фактора IX в плазме повышают не до 100%, а на 30-60%, а к концентрату факторов добавляют гепарин из расчёта 5-10 ЕД на 1 мл.

— Ангиопротекторы, гемостатики — дицинон [этамзилат], кислота аминокапроновая внутрь или в/в.

— Глюкокортикоиды (преднизолон) при гемартрозах, почечных кровотечениях.

— При кровотечениях из слизистых оболочек — гемостатическая губка (местно).

— Физиотерапия — электрофорез на область поражённого сустава или гематомы с аминокапроновой кислотой №10 с гемостатической целью, далее с лидазой №10 (профилактика контрактур). Осложнения терапии

— Инфицирование вирусном гепатита и ВИЧ при применении компонентов крови

— Формирование ингибиторной формы гемофилии — образование в крови больного ингибиторов к переливаемым факторам — делает заместительную терапию неэффективной. Осложнения заболевания. Формирование деформирующих гемартрозов, контрактур, приводящих к стойкой инвалидизации. Течение и прогноз

— Геморрагический синдром отмечают в течение всей жизни больного

— При тяжёлом течении характерны спонтанные кровотечения

— При лёгком течении продолжительность жизни не уменьшена

— Смертность при гемофилии увеличивается за счёт неостанавливающихся тяжёлых кровотечений при операциях, травмах. Профилактика. Генетическое консультирование. Синонимы

— Гемофилия А — классическая гемофилия

— Гемофилия В — болезнь Крйстмаса См. также Пурпура идиопатическая тромбоцитопеническая, Пурпура Шёнлайна-Геноха, Болезнь фон Вйшебранда, Недостаточность плазменных факторов свёртывания, Тромбоцитопения, Тромбоцитопатия МКБ

— D66 Наследственный дефицит фактора VIII

— D67 Наследственный дефицит фактора IX MIM

— 134500 Аутосомная гемофилия А

— 306700 Гемофилия А

— 306800 Гемофилия А с сосудистыми аномалиями

— 306900 Гемофилия В Литература. Veltkamp JJ, Van Tilburg NH: 'Autosomal haemophilia': a variant of von Willebrand's disease. Brit. J. Haemal. 26: 141-152, 1974 Примечания

— Рекомбинантный фактор VIII — дорогой препарат, биологически активный и высокоэффективный. При введении препата риск инфицирования вирусами гепатита и иммунодефицита человека отсутствует

— Проведён (Gill P et al: identification of the remains of,the Romanov family by DNA analysis. Nature Genet. 6: 130-135, 1994) анализ ДНК останков 9 человек, найденных под Екатеринбургом в июле 1991 и предположительно идентифицированных как принадлежащих Николаю Н, Царице, принцессам, врачу царской фамилии и слугам. Установлено, что ДНК первых пяти останков относится к ЙШОЙ семье и что состав митохондриальной ДНК практически идентичен у останков женского пола (принадлежащих одной семье) и у истых родственников семьи по женской линии. Останки одной из вринцесс и царевича Алексея не обнаружены.