геморрой

Геморрой — заболевание, обусловленное варикозным расширением и гиперплазией кавернозных телец дистального отдела ампулы прямой кишки и анального канала. Гиперпластические изменения кавернозной ткани обусловлены усиленным притоком артериальной крови в кавернозные тельца по мелким извитым артериям и затруднённым оттоком по отводящим венам. Частота. Более 10% взрослого населения; 40% случаев среди болезней прямой кишки; чаще регистрируют у мужчин 30-50 лет (3-4:1). Классификация

— По этиологии

— Врождённый или наследственный

— Приобретённый: первичный или вторичный (симптоматический)

— По локализации

— Внутренний (подслизистый)

— Наружный (подкожный)

— Межуточный (под переходной складкой, т.е. под белой линией Хилтона)

— По клиническому течению

— Острый

— Хронический. Этиология

— Нарушение оттока крови по венулам от кавернозных телец (субстрат геморроидального узла), располагающихся в стенке прямой кишки

— Наличие развитых кавернозных телец

— Врождённая функциональная недостаточность соединительной ткани

— Нарушение нервной регуляции тонуса венозной стенки. Факторы риска

— Повышение венозного давления вследствие запоров, длительной работы в положении стоя или сидя, тяжёлого физического труда, беременности

— Злоупотребление алкоголем и острой пищей

— Злокачественные опухоли прямой кишки

— Цирроз печени с портальной гипертензией

— Ожирение

— Анальный секс. Патоморфология Зрелая кавернозная ткань представлена сообщающимися между собой лакунами и отдельными сосудами венозного типа со складчатыми стенками, что позволяет ей легко менять объём. Клиническая картина

— Острый геморрой (синонимы: ущемлённый геморрой, острый геморроидальный тромбофлебит, тромбоз геморроидальных узлов). Различают 3 степени тяжести острого геморроя

— I степень — наружные геморроидальные узлы небольшой величины, тугоэластической консистенции, располагаются ниже зубчатой линии, болезненны при пальпации. Перианальная кожа слегка гиперемирована. Характерные жалобы — чувство жжения и зуд, усиливающиеся при дефекации

— II степень — более выраженный отёк большей части пери-анальной области, гиперемия. Пальпация этой области и пальцевое исследование прямой кишки резко болезненны. Жалобы на сильные боли в области заднего прохода, особенно при ходьбе и в положении сидя

— III степень — вся окружность заднего прохода занята воспалительной опухолью. Пальпация её резко болезненна, пальцевое исследование по этой причине невозможно. В области заднего прохода видны синюшно-багровые внутренние геморроидальные узлы, выпавшие из просвета заднепроходного канала. При отсутствии своевременного лечения может наступить некроз узлов, развиться пара-проктит

— При II-III степени следует отказаться от каких бы то ни было диагностических инструментальных исследований. Вправлять выпавшие геморроидальные узлы не следует,

— Хронический геморрой

— Боль не считают характерным симптомом хронического геморроя, она возникает при присоединении воспаления, тромбоза или изъязвления геморроидальных узлов

— Интермиттирующие кровотечения: капельное или струйное выделение алой крови в момент дефекации или тотчас после неё. При этом кал не перемешан с кровью, она покрывает его сверху

— Выпадение внутренних геморроидальных узлов. Различают 3 стадии выпадения: I стадия (узлы пролабируют из заднего прохода во время дефекации и самостоятельно вправляются), II стадия (необходимость вправления выпадающих узлов), III стадия (узлы выпадают при малейшей физической нагрузке)

— Анальный зуд или чувство жжения, саднения, мокнутие в области заднего прохода

— Характерна смена периодов ремиссий и обострений. В период ремиссий никаких жалоб больные не предъявляют. Погрешности в диете (приём алкоголя, острой пищи), физическое перенапряжение приводят к появлению клинической симптоматики. Методы исследования

— При развитии гнойных осложнений острого геморроя — сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ

— При геморроидальных кровотечениях возможна анемия

— Осмотр в ректальных зеркалах

— Ректороманоскопия

— Сфинктерометрия. Дифференциальный диагноз

— Анальная трещина

— Полип

— Гипертрофированный анальный сосочек

— Парапроктит

— Ворсинчатая опухоль

— Рак прямой кишки

— Выпадение слизистой оболочки прямой кишки

— Выпадение прямой кишки. Лечение: Тактика ведения

— При неосложнённом наружном и внутреннем геморрое с редкими кровотечениями проводят консервативное лечение, направленное на ликвидацию воспалительных изменений, нормализацию кровообращения в области прямой кишки, регуляцию стула. Лечебный эффект при остром геморрое обычно сохраняется в течение короткого периода после терапии. Погрешности в диете, тяжёлые физические нагрузки, как правило, обусловливают очередное обострение

— При частых повторных обострениях, осложнённом течении заболевания (тромбозах, кровотечениях, выпадении внутренних геморроидальных узлов) показано хирургическое лечение после предварительной (в течение 5-6 дней) противовоспалительной терапии

— Начальные стадии — консервативное лечение в амбулаторных условиях

— Физические нагрузки ограничивают в период обострения

— Диета — повышенное содержание продуктов, обладающих послабляющим действием, в т.ч. овощи и фрукты. Консервативная терапия

— Сидячие ванночки со слабым р-ром калия перманганата.

— Новокаиновые параректальные блокады по АВ Вишневскому с наложением масляно-бальзамических повязок-компрессов.

— Свечи и мазь с гепарином и протеолитическими ферментами.

— Никотиновая кислота в/в.

— При остром геморрое — детралекс 6 таблеток/сут в первые 4 дня, затем по 4 таблетки/сут в последующие 3 дня. Противопоказан при лактации.

— Микроклизмы с облепиховым маслом, маслом шиповника и мазью Вишневского.

— Физиотерапия — УВЧ, ультрафиолетовое облучение кварцевой лампой.

— Слабительные средства, например агиолакс — по показаниям.

— Для купирования боли — местноанестезирующие средства в виде суппозиториев или мазей, например анестезин, свечи с проктоседилом, ультрапроктом.

— При зуде — мазь с гидрокортизоном, свечи с проктоседилом утром и вечером.

— При кровотечении

— Викасол

— Дицинон (этамзилат) 250-500 мг (2-4 мл) в/в или в/м или по 1-2 таблетки 3 р/сут

— Свечи с метилурацилом

— Мазь ультрапрокт 2 р/сут; противопоказана в I триместре беременности.

— При тромбозе геморроидальных узлов — мазь гепатромбин, гепариновая мазь. Хирургическое лечение

— Склерозирующие инъекции приводят к замещению сосудистых элементов узла соединительной тканью. При хроническом геморрое, проявляющемся только кровотечением, без выраженного увеличения и выпадения внутренних узлов -5% р-р хинина и гидрохлорид мочевины или 5% р-р фенола в растительном масле.

— Лигирование латексными кольцами с помощью специального аппарата (излечение не радикально). Показания

— Тяжёлое общее состояние пациента, препятствующее проведению оперативного вмешательства, в сочетании с выраженными воспалительными изменениями (противопоказание для склерозирующей терапии)

— Выпадение внутренних геморроидальных узлов у соматически ослабленных больных.

— Хирургическое лечение

— Показания — хронический геморрой, осложнённый выпадением узлов или кровотечениями; неэффективность консервативного лечения

— Операция Миллагана-Моргана: удаление снаружи внутрь трёх основных коллекторов кавернозной ткани с перевязкой сосудистых ножек. Длительность заживления неушитых ран стенок анального канала, достигающая 2 мес, обусловила появление ряда модификаций этой операции: раны стенок анального канала ушивают частично с оставлением узких полосок, обеспечивающих их дренирование (применяют в основном при остром геморрое); ушивание послеоперационных ран мглухо (выполняют при хроническом геморрое). Осложнения

— Тромбоз геморроидальных узлов

— Невправимость выпавших геморроидальных узлов

— Ущемление выпавших геморроидальных узлов

— Некроз поверхностный и глубокий ущемлённых геморроидальных узлов

Парапроктит

— Флегмона таза

— Сепсис

— Недержание каловых масс и газов

— Анемия

— Анальный зуд. Течение и прогноз

— Спонтанное разрешение заболевания

— Рецидивирующий тип течения заболевания

— Излечение

— Прогноз благоприятный при своевременном обращении к колопроктологу. Профилактика

— Лечение запоров и диарей

— Отказ от употребления спиртных напитков

— Привитие гигиенических навыков с детства. Тщательный туалет анальной области после каждой дефекации

— Лицам с начальными признаками геморроя тяжёлый труд необходимо заменить более лёгкой работой

— Беременным с целью уменьшения венозного застоя в органах малого таза рекомендуют ежедневную иамастику, прогулки пешком, рациональную диету, запрет на ношение тугих поясов

— Лица, ведущие сидячий образ жизни, должны заниматься гимнастикой, рекомендуют прогулки пешком, плавание. Си. также Рак ободочной и прямой кишок, Гипертёнзия портальная МКБ. 184 Геморрой