вскармливание грудное

Грудное вскармливание (ГВ) — кормление молоком матери при непосредственном прикладывании ребёнка к груди. Частота. В России до возраста 4 мес на ГВ находится 20-28% детей, к 6 мес — 17-20% и меньше. Физиологические аспекты

— Сосание — рефлекторное действие: раздражение губ, языка ребёнка вызывает сосательный рефлекс

— Стимуляция соска вызывает секрецию окситоцина, способствующего поступлению молока в протоки грудной железы. Сосание стимулирует секрецию пролактина, в свою очередь стимулирующего образование молока. Таким образом, во время грудного кормления происходят синтез и секреция молока. Техника кормления

— Матери следует принять удобное положение (сидя или полулёжа)

— Ребёнок должен захватывать губами не только сосок, но и ареолу; мать должна немного приподнять сосок, захватив его указательным и средним пальцами, обеспечив ребёнку возможность дышать

— После кормления ребёнка необходимо подер. жать в вертикальном положении, чтобы он мог срыгнуть воздух, заглатываемый при сосании

— Если ребёнок сосёт слабо, то после окончания кормления молоко следует сцедить. Преимущества ГВ

— Грудное молоко — идеальная пища, легко перевариваемая и полностью усвояемая, с соотношением белков, жиров, углеводов, минеральных веществ, составом белков, ферментов и гормонов, оптимальными для ребёнка грудного возраста

— Грудное молоко содержит IgA, IgG и IgM, а также лизоцим, макрофаги, лимфоциты и СЗ компонент комплемента. Особенно высокое содержание указанных компонентов в молозиве. Таким образом, ГВ обеспечивает формирование пассивного иммунитета у новорождённого

— Считают, что ГВ способствует формированию психологической связи и любви между матерью и ребёнком

— Во время сосания ребёнок раздражает сосок молочной железы, в результате чего у матери происходит рефлекторная секреция окситоцина, вызывающего сокращения миометрия (т.е. ГВ способствует быстрой инволюции матки после родов)

— С ГВ связывают формирование нравственно-психологических свойств личности и психосоциальной связи ребёнка с матерью на многие годы жизни. Противопоказания со стороны матери

— Тяжёлые роды, сопровождавшиеся значительной потерей крови, эклампсией (временное противопоказание — ГВ возможно после нормализации состояния матери)

— ВИЧ-инфекция

— Активный туберкулёзный процесс

— Гнойный мастит (возможно вскармливание молоком из здоровой молочной железы)

— Необходимо внимательно читать аннотации к всем ЛС, принимаемым во время вскармливания (возможно их проникновение в молоко матери и влияние на ребёнка). Противопоказания со стороны ребёнка

— Тяжёлая родовая травма ЦНС

— Тяжёлое соматическое состояние (например, при внутриутробном инфицировании)

— Подозрение на врождённые аномалии ЖКТ (например, трахеопищеводный свищ, атрезия пищевода). Питание матери

— Энергетическая ценность суточного рациона должна составлять 2 970 ккал/сут, содержание белка — 88 г/сут, в т.ч. животного — 70-80%; жира - 88 г/сут, в т.ч. растительного — 20-25%, углеводов 360 г/сут

— Употребление достаточного количества жидкости

— Витамины и минеральные вещества

— В ежедневном рационе питания обязательно необходимы:

— Мясо (куриное, нежирная свинина, говядина), яйца, рыба, бобовые

— Свежие и сухие фрукты, овощи (в т.ч. зелёные листовые и квашеные)

— Сливочное, подсолнечное, кукурузное масло

— Хлеб (ржаной или с отрубями), крупы (гречневая, овсяная, пшеничная, рисовая, манная)

— Молоко, кефир, творог, сыр, сметана. Тактика ведения

— Раннее прикладывание к груди — в течение первого получаса после рождения — самое оптимальное время начала ГВ

— Противопоказания со стороны матери — гестоз, оперативное родоразрешение, разрывы промежности II степени, гнойно-воспалительные заболевания, Rh-отрицательная кровь, инфекции, злокачественные новообразования, острые психозы, некоторые тяжёлые экстрагенитальные заболевания

— Противопоказания со стороны ребёнка — оценка по шкале Апгар ниже 7 баллов, асфиксия, родовая травма, эритробластоз плода, ряд пороков развития, респираторный дистресс-синдром, недоношенность.

— Кратность кормлений с рождения осуществляется по требованию ребёнка, без фиксированного расписания (8-10-12 р/сут), в т.ч. и в ночные часы - период формирования режима питания (1-1,5-2 мес), затем устанавливается режим от 6 до 8 р/сут. До недавнего времени рекомендовали кормление в строго определённое время.

— Определение достаточности грудного молока.

— Проведение контрольных взвешиваний.

— Расчёт суточного объёма получаемой пищи

— в возрасте от 10 дней до 2 мес — 1/5 массы тела

— в 2-4 мес — 1/6 массы тела

— оценка достаточного количества мокрых пелёнок (более 8 в сутки)

— изучение характера и кратности стула

— оценка месячной прибавки массы тела — нормальной считают следующую прибавку массы тела (в среднем 28 г в день в течение первых месяцев): 1 мес — 600 г, 2 мес — 800 г, 3 мес — 800 г, 4 мес — 750 г, 5 мес -700 г, 6 мес — 650 г, 7 мес — 600 г, 8 мес — 550 г, 9 мес -500 г, 10 мес — 450 г, 11 мес — 400 г, 12 мес - 350 г.

— При недостаточном количестве грудного молока ребёнка переводят на смешанное или искусственное вскармливание с введением донорского молока или адаптированных смесей -Детолакт, Пилти, Бона, Туттели, Пеларгон и др.

— Введение прикорма — введение дополнительных продуктов питания в рацион ребёнка, заменяющих грудное молоко, обусловленное физиологической потребностью ребёнка.

— До 4-6 мес следует практиковать исключительно ГВ, этот период совпадает с началом процесса отлучения от груди и с периодом физиологической зрелости ребёнка к принятию чужеродной пищи. Его критерии:

— возраст более 4-6 мес

— угасание рефлекса выталкивания пищи языком при хорошем рефлексе глотания

— готовность ребёнка к жевательным движениям

— начинающееся прорезывание зубов

— способность сидеть с поддержкой

— выражение эмоционального отношения к еде

— функциональная зрелость ЖКТ, достаточная для усвоения густого прикорма (отсутствие диспептических расстройств).

— Во избежание угасания лактации необходимо каждое кормление прикормом заканчивать прикладыванием к груди, блюда прикормов следует давать между кормлениями грудью.

— При смешанном и искусственном вскармливании прикормы назначают на 1 мес раньше, чем при грудном вскармливании.

— Традиционная схема вскармливания.

— С 1 мес начинают качественную коррекцию кормления ребёнка. - Осветлённые фруктовые соки (яблочный, вишнёвый); начиная с нескольких капель, объём увеличивают до 20 мл к 2 мес. В дальнейшем рекомендуемый объём вычисляют по формуле: [10мл х возраст, мес]. Соки с мякотью вводят начиная с 3 мес. - Фруктовое пюре (чаще — протёртое яблоко) — с 2,5-3 мес. Начинают с 1/2 чайной ложки, увеличивают объём до 30 г к 6 мес и до 60-80 г к 1 году. - Яичный желток. В 3-3,5 мес — 1 /4 часть желтка, в 4 мес — 1/2 желтка. - Творог до 6 мес вводят только в случае дефицита белка, количество — не более 20 г (во избежание преждевременного закрытия родничков).

— С 4,5-5 мес вводят прикорм с переходом на 5-разовое кормление. В течение 5-7 дней первым прикормом полностью замещают одно грудное кормление. Сроки введения прикорма: - 4,5-5 мес — первый прикорм (овощное пюре). - 5-6 мес — второй прикорм (10% манная каша); с 7 мес добавляют мясной бульон (30 мл) и протёртое варёное мясо. - 7,5-8 мес — третий прикорм (творог, кефир, молоко).

— В 10-12 мес ребёнка отлучают от груди. Сначала утреннее кормление грудью заменяют на кефир или молоко, затем через 7-10 дней — последнее вечернее кормление.

— Не рекомендуют отлучать от груди ребёнка, если он болен, а также в жаркое время года.

— Согласно рекомендациям НИИ питания РАМН (1997 г.)

— Фруктовые соки вводят с 3-4 мес от 5 до 30 мл, доводя постепенно до 100 мл к 12 мес

— Фруктовое пюре в тех же количествах вводят с 4 мес после адаптации к сокам

— Творог — с 5-6 мес, с 10-30 г до 50 г к 12 мес

— Желток — с 6-7 мес 1 /4 до 1 /2 к году

— Овощное пюре — с 4,5-5,5 мес, с 10-100 г до 200 г к 12 мес

— Молочная каша — с 5,5-6,5 мес, с 50-100 г до 200 к 12 мес

— Мясное пюре — с 7-8 мес, 5-30 г до 60-70 г к 12 мес

— Кефир и другие кисломолочные продукты или цельное молоко — с 7,5-8 мес, от 200 мл до 400-600 мл к 12 мес

— Хлеб пшеничный — с 7-8 мес, с 5 г до 10 г к 12 мес

— Сухари, печенье — с 6-7 мес, с 3-5 г до 10-15 г к 12 мес

— Растительное масло (подсолнечное, кукурузное) — с 4,5-5 мес, 1-3 г до 6 г к 12 мес

— Сливочное масло — 1-4 г с 6 мес до 6 г к 12 мес. Осложнения

— Застой молока развивается, как правило, после первого прихода молока (на 3-4 день после родов), разрешается через 1-2 дня

— Симптомы — ощущение тяжести в молочных железах, при пальпации железы болезненные и твёрдые, возможно незначительное местное повышение температуры кожи

— Лечение — учащение кормлений, увеличение време-ни кормлений (но не более 20 мин), сцеживание.

— Трещины сосков возникают при неправильной технике кормления и нарушении гигиенических правил

— До и после кормления соски протирают ватой, смоченной в р-ре фурацилина или отваре ромашки

— Иногда к образованию трещин приводит использование с целью сцеживания специальных отсосов для молока (лучше сцеживать руками)

— Необходимо исключить кандидоз

— Могут привести к застою молока, ги-погалактии и инфицированию молочных желез.

— Гипогалактия — секреция недостаточного количества молока в период лактации.

— Причины

— Первичная гипогалактия: наследственная предрасположенность, эндокринные нарушения, пожилой или юный возраст

— Вторичная гипогалактия: неправильное кормление; переутомление; нерациональное питание; психологический стресс; неправильный уход за молочными железами; тяжёлое соматическое заболевание; плоские соски; возобновление менструаций; нарушение техники, частоты и продолжительности кормления; преждевременное введение прикормов.

— Диагностика

— При нормальной функции молочной железы нажатие на железу вызывает выделение молока несколькими струйками из каждого соска

— Отсутствие прибавки массы тела ребёнка может быть следствием гипогалактии

— Контрольное кормление (возможны значительные суточные колебания количества выделяемого молока) — взвешивание до после кормления несколько раз в течение 2 сут.

— Лечение

— Устранение этиологического фактора (при вторичной гипогалактии)

— Частое прикладывание ребёнка к обеим железам при каждом кормлении

— Тщательное сцеживание остатков молока

— Увеличение количества выпиваемой жидкости (чай с молоком, сок, компот) и калорийной пищи

— Назначают апилак, витамин Е, отвар шиповника, комплекс витаминов.

— Профилактика — необходимо обучить женщину правильному уходу за грудью, технике кормления ребёнка и сцеживания молока. Большое значение имеют характер питания, режим и психологическая атмосфера.

— Лактационный мастит — воспалительный процесс в молочной железе в период лактации.

— Возбудителями чаще бывают стрептококки и стафилококки.

— К предрасполагающим факторам относят трещины сосков, застой молока, неправильный уход, нарушение правил личной гигиены, гнойные заболевания кожи молочной железы.

— Клиническая картина

— Лихорадка, сильные боли в молочной железе

— При пальпации — болезненный инфильтрат с нечёткими краями

— Железа увеличена в размерах, напряжена, кожа над очагом гиперемирована

— Лимфангиит, лимфаденит подмышечных лимфатических узлов.

— Следует исключить другие возможные причины лихорадки.

— Лечение

— Повязка, подвешивающая молочную железу

— Сухое тепло на поражённую молочную железу

— Сцеживание молока из поражённой железы с целью уменьшения её нагрубания; при невозможности сцеживания для подавления лактации используют препарат, подавляющий образование пролактина, — бромокриптин по 0,005 г 2 р/день в течение 5-8 дней

— При любой форме послеродового мастита (при отсутствии показаний к подавлению лактации) более целесообразно вскармливание сцеженным из здоровой груди пастеризованным молоком

— Антибиотики (необходимо учитывать возможность развития дисбактериоза кишечника у ребёнка)

— Если в течение 48 ч состояние женщины не улучшается, показано хирургическое лечение. Разрезы при гнойном мастите делают в радиальном направлении вдоль хода выводных протоков, не затрагивая сосок и ареолу.

— Плоские и инвертированные (втянутые) соски

— При стимуляции инвертированные соски втягиваются внутрь, плоские остаются плоскими

— На последнем месяце беременности женщинам с инвертированными и плоскими сосками рекомендуют носить бюстгальтеры со специальными колпачками для сосков, через центральное отверстие которых можно аккуратно вытянуть соски и придать им правильную форму

— Ребёнок может успешно сосать, даже если форма сосков не была скорригирована до рождения. В данной ситуации может потребоваться помощь консультанта по кормлению. См. также Мастит, Рахит