болезнь желчнокаменная

Желчнокаменная болезнь — заболевание, характеризующееся образованием конкрементов в жёлчном пузыре или жёлчных протоках. Распространённость в России — 4,71-4,78 на 1 000 населения. В возрасте от 21 до 30 лет болеет 3,8% населения, от 41 года до 50 лет — 5,25%, старше 71 года -14,3%. Из европейских стран наиболее низкая заболеваемость в Ирландии (5% общей популяции), наиболее высокая -в Швеции (38%). Преобладающий пол - женский (3-5:1). Этиология и патогенез. Камнеобразование — стадийный процесс с периодами активного роста и затихания. Факторы, приводящие к образованию жёлчных камней

— Выработка жёлчи, перенасыщенной холестерином (литогенной жёлчи):

— Избыточная секреция холестерина в жёлчь

— Сниженная секреция фосфолипидов и жёлчных кислот в жёлчь

— Комбинация этих факторов

— Жёлчный стаз

— Инфекция жёлчных путей

— Гемолитические болезни. Факторы риска

— Синдром короткой кишки

— Многократные роды

— Длительное парентеральное питание без энтерального компонента

— Цирроз печени

— Гемолитические нарушения (наследственный сфе-роцитоз, серповидноклеточная анемия и др.)

— Наличие искусственных сердечных клапанов

— Паразитарная инвазия жёлчных путей

— Быстрое похудание

— Злокачественные новообразования

— Сахарный диабет. Патологическая анатомия

— Большинство жёлчных камней — смешанные. В их состав входят холестерин, билирубин, жёлчные кислоты, белки, гликопротеиды, различные соли, микроэлементы

— Холестериновые камни

— Содержат в основном холестерин

— Имеют круглую или овальную форму, слоистую структуру

— Диаметр — от 4-5 до 12-15 мм

— Локализуются в жёлчном пузыре

— Рентгенонегативны

— Холестерино-пигментно-известковые камни

— Множественные

— Фасетчатые, имеют грани, форма различна

— Значительно варьируют по количеству — десятки, сотни и даже тысячи

— Пигментные камни

— Малые размеры, множественны

— Жёсткие, хрупкие, совершенно гомогенные

— Чёрного цвета с металлическим оттенком

— Расположены как в жёлчном пузыре, так и в жёлчных протоках

— Кальциевые камни

— Состоят из вариантов солей кальция (карбонат, ватерит, арагонит, кальцит)

— Форма причудливая, снабжены шипообразными отростками

— Светло- или тёмно-коричневого цвета. Клиническая картина

— Латентная форма. Следует рассматривать скорее как одну из фаз течения желчнокаменной болезни. Может длиться весьма долго.

— Диспептическая хроническая форма

— Чувство тяжести в эпи-гастральной и правой подрёберной областях

— Изжога

— Метеоризм, неустойчивый стул

— Появление симптоматики провоцирует употребление жирных, жареных, острых блюд, слишком больших порций пищи.

— Болевая хроническая форма

— Выраженные болевые приступы отсутствуют

— Боли носят ноющий характер, локализуются в эпигастральной и правой подрёберной областях, ирра-диируют в область правой лопатки

— Болевые точки — эпигастральная область, проекция жёлчного пузыря

— Слабость, недомогание, раздражительность.

— Жёлчная колика и хроническая рецидивирующая форма

— Внезапно возникающий приступ интенсивных болей в правом подреберье и подложечной области

— Провоцируется употреблением в пищу жиров, пряностей, отрицательными эмоциями, физическим напряжением, беременностью, менструациями

— Тошнота, рвота

— Положительные симптомы Гено де Мюссй, Ортнера, Боаса, Мёрфи

— Продолжительность приступа — от нескольких минут до суток и более

— После прекращения приступа выраженность симптомов заболевания уменьшается.

— Другие формы

— Стенокардическая — у пожилых людей с ИБС

— Синдром Сейнта — сочетание желчнокаменной болезни с диафрагмальной грыжей и дивертикулёзом толстой кишки. Лабораторные исследования

— Микроскопическое исследование жёлчи

— Биохимическое исследование жёлчи — определение индекса литогенности. Индекс лшпогенности (ИЛ) — частное от деления количества холестерина, находящегося в данной жёлчи, на количество холестерина, которое может быть растворено при данном соотношении жёлчных кислот, лецитина и холестерина. ИЛ равен 1 — жёлчь насыщена, ИЛ >1 — жёлчь перенасыщена (литогенна), ИЛ <1 -жёлчь ненасыщена (нелитогенна). Специальные исследования

— Дуоденальное зондирование

— Хроматическое дуоденальное зондирование

— Рентгенологическое исследование

— Пероральная холецистография

— Внутривенная экскреторная холангиохолецистография

— Инфузионная холеграфия

— Холангио-графия путём непосредственного введения контрастных веществ в жёлчные протоки

— лапароскопическая холецистохолангиография

— эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

— чрескожная транспечёночная холангиография

— фистулография при наличии жёлчных свищей

— Радиоизотопные методы исследования жёлчных путей

— УЗИ

— КТ. Дифференциальная диагностика

— Гепатит

— Панкреатит

— Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

— ИБС

— Рак жёлчного пузыря

— Пневмония

— Острый аппендицит

— Мочекаменная болезнь. Лечение: зависит от формы заболевания и степени операционного риска. Тактика ведения

— Лечению подлежат пациенты с выраженной симптоматикой; при бессимптомном течении болезни показано диспансерное наблюдение. Пациентам сообщают о наличии камней и последствиях камненосительства

— У 90% больных с хронической рецидивирующей формой удаётся ликвидировать приступ консервативными мероприятиями и выполнить операцию вне периода обострения

— У 10% пациентов отсрочка операции приводит к прогрессированию процесса. Следует учитывать, что оперативное вмешательство на поздних сроках по жизненным показаниям сопровождается высокой летальностью

— Пероральное растворение показано только в тех случаях, когда хирургическое вмешательство не может быть проведено по каким-либо причинам (этот метод лечения эффективен менее чем у 25% пациентов). Диета — стол № 5 по Пёвзнеру

— Малокалорийная пища, содержащая большое количество растительной клетчатки,

— витамина С, уменьшенное количество белков и жиров (преимущественно растительного происхождения)

— Пищу следует принимать небольшими порциями 5-6 р/сут. Лекарственная терапия

— Пероральное растворение эффективно только при рентгено-негативных (холестериновых) камнях.

— Холелитолитические средства

— Урсодиол (урзофалк) — по 8-10 мг/кг/сут в 2-3 приёма внутрь; принимают в течение .длительного времени (до 2 лет)

— Хенодиол (хенофалк) — по 250 мг 2 р/сут в течение 2 нед, затем увеличение дозы на 250мг/сут до 13-16 мг/кг/сут (или до появления побочных эффектов); принимают до 1 года и более

— Метил-(трет)-бутиловый эфир: контактное растворение камней — введение препарата в просвет жёлчного пузыря.

— Противопоказания

— Аллергия на препараты в анамнезе

— Острый холецистит

— Тяжёлое нарушение функций печени

— Нефункционирующий жёлчный пузырь

— Наличие кальциевых (рентгеноконтра-стных) камней — относительное противопоказание

— Множественные камни

— Размер камней более 2 см в диаметре

— Камни, спаянные с окружающими тканями (по результатам пероральных холецистограмм).

— Меры предосторожности

— Периодическое определение активности ферментов печени (повышение у 30% пациентов)

— Периодическое определение содержания холестерина сыворотки крови

— Возможно развитие тяжёлой диареи. Хирургическое лечение

— Эндоскопические операции: ретроградная эндоскопическая папиллосфинктеротомия

— Лапа-роскопические операции: холецистостомия, холецистэктомия

— Открытые операции: холецистостомия, холецистэктомия (от шейки, от дна)

— Операции при холедохолитиазе

— Холедохолитотомия с наложением глухого шва (без дренирования)

— Холедохолитотомия с наружным дренированием по Керу, Вишневскому, Кёрте, Долиотти, Холстеду-Пиковскому

— Холедохолитотомия с внутренним дренированием

— Холедо-ходуоденостомия по Юрашу- Виноградову или Флеркену

— Холедохоеюностомия на петле тощей кишки с анастомозом по Брауну и заглушкой по Шалимову

— На петле тощей кишки, выключенной по Ру

— Трансдуоденальные операции на большом дуоденальном сосочке: папиллотомия, папиллосфинктеротомия, папиллосфинктеротомия со сфинктеропластикой

— Операции двойного внутреннего дренирования. Альтернативные методы лечения

— Прямое контактное растворение эффективно только у небольшой части пациентов, высокая частота рецидивов

— Контактное растворение камней метил-(трет)-бутиловым эфиром может проводить лишь врач, имеющий опыт применения этого метода

— Экстракорпоральная литотрипсия ударной волной - проводят исследования. Наблюдение

— Пациентов, получающих пероральные препараты для растворения камней, необходимо периодически обследовать с определением содержания ферментов печени, холестерина и применением визуализирующих методов. Осложнения

— Деструктивный холецистит с угрозой перфорации и перитонита

— Холангит

— Закупорка камнем протоков желчевыводя-щей системы с развитием подпечёночного холестаза

— Вторичный билиарный цирроз печени

— Панкреатит

— Непроходимость кишечника, вызванная попаданием в просвет кишки жёлчных камней

— Абсцесс печени

— Свищ между тонкой кишкой и желчевыводящими путями

— Рак жёлчного пузыря. Течение и прогноз

— Радикальная операция при желчнокаменной болезни у 95% больных обеспечивает полное или почти полное выздоровление

— Процент рецидивов после щадящих (органосберегающих) операций достаточно велик

— Послеоперационная летальность в период обострения в среднем составляет 5-8%, вне периода обострения — около 2%. Особенности детского возраста

— Группа риска

— Дети с ожирением

— Девочки старше 15 лет, имеющие в анамнезе заболевания ЖКТ

— Дети с вегетативными расстройствами (вегето-сосудистая дистония)

— Больные наследственной микросфероцитарной гемолитической анемией

— Течение чаще бессимптомное. В остальных случаях основная жалоба детей - приступообразная боль в правом подреберье

— Лечение консервативное, часто симптоматического характера (спазмолитики, анальгетики)

— Хирургическое лечение рекомендуют проводить до 18 лет. Профилактика

— Литогенность жёлчи значительно повышают погрешности в диете

— Резкое нарушение нормального соотношения основных питательных веществ

— Высокое содержание холестерина, жиров

— Дефицит витамина С

— Недостаток устойчивых к пищеварительным ферментам полисахаридов, растительных липидов, лигнина, неусвояемых углеводов

— Для профилактики рецидива заболевания наиболее эффективны хено- и урсодезоксихолевая кислоты

— Урсодиол (урзофалк) реже вызывает побочные эффекты

— Хенодиол (хенофалк)

— Физическая нагрузка (дозированная ходьба) способствует уменьшению экскреции холестерина в жёлчь. Синонимы

— Холелитиаз

— Жёлчные конкременты См. также Холангит, Холецистит острый, Желтуха Сокращение. ИЛ — индекс литогенности МКБ. К80 Желчнокаменная болезнь [холелитиаз] Литература.

— Холелитиаз. Галкин ВА. М.: Медицина, 1996

— Желчнокаменная болезнь. Ветшев ПС, Шкроб ОС, Бельцевич ДГ. М.: Мед. газета, 1998