БОЛЕЗНЬ ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ

мед.

Желчнокаменная болезнь — заболевание, характеризующееся образованием конкрементов в жёлчном пузыре или жёлчных протоках. Распространённость в России — 4,71-4,78 на 1 000 населения. В возрасте от 21 до 30 лет болеет 3,8% населения, от 41 года до 50 лет — 5,25%, старше 71 года -14,3%. Из европейских стран наиболее низкая заболеваемость в Ирландии (5% общей популяции), наиболее высокая -в Швеции (38%). Преобладающий пол — женский (3-5:1). Этиология и патогенез. Камнеобразование — стадийный процесс с периодами активного роста и затихания. Факторы, приводящие к образованию жёлчных камней

● Выработка жёлчи, перенасыщенной холестерином (литогенной жёлчи):

● Избыточная секреция холестерина в жёлчь

● Сниженная секреция фосфолипидов и жёлчных кислот в жёлчь

● Комбинация этих факторов

● Жёлчный стаз

● Инфекция жёлчных путей

● Гемолитические болезни. Факторы риска

● Синдром короткой кишки

● Многократные роды

● Длительное парентеральное питание без энтерального компонента

● Цирроз печени

● Гемолитические нарушения (наследственный сфе-роцитоз, серповидноклеточная анемия и др.)

● Наличие искусственных сердечных клапанов

● Паразитарная инвазия жёлчных путей

● Быстрое похудание

● Злокачественные новообразования

● Сахарный диабет.

Патологическая анатомия

● Большинство жёлчных камней — смешанные. В их состав входят холестерин, билирубин, жёлчные кислоты, белки, гликопротеиды, различные соли, микроэлементы

● Холестериновые камни

● Содержат в основном холестерин

● Имеют круглую или овальную форму, слоистую структуру

● Диаметр — от 4-5 до 12-15 мм

● Локализуются в жёлчном пузыре

● Рентгенонегативны

● Холестерино-пигментно-известковые камни

● Множественные

● Фасетчатые, имеют грани, форма различна

● Значительно варьируют по количеству — десятки, сотни и даже тысячи

● Пигментные камни

● Малые размеры, множественны

● Жёсткие, хрупкие, совершенно гомогенные

● Чёрного цвета с металлическим оттенком

● Расположены как в жёлчном пузыре, так и в жёлчных протоках

● Кальциевые камни

● Состоят из вариантов солей кальция (карбонат, ватерит, арагонит, кальцит)

● Форма причудливая, снабжены шипообразными отростками

● Светло- или тёмно-коричневого цвета.

.

❐ Клиническая картина

● Латентная форма. Следует рассматривать скорее как одну из фаз течения желчнокаменной болезни. Может длиться весьма долго.

● Диспептическая хроническая форма

● Чувство тяжести в эпи-гастральной и правой подрёберной областях

● Изжога

● Метеоризм, неустойчивый стул

● Появление симптоматики провоцирует употребление жирных, жареных, острых блюд, слишком больших порций пищи.

● Болевая хроническая форма

● Выраженные болевые приступы отсутствуют

● Боли носят ноющий характер, локализуются в эпигастральной и правой подрёберной областях, ирра-диируют в область правой лопатки

● Болевые точки — эпигастральная область, проекция жёлчного пузыря

● Слабость, недомогание, раздражительность.

● Жёлчная колика и хроническая рецидивирующая форма

● Внезапно возникающий приступ интенсивных болей в правом подреберье и подложечной области

● Провоцируется употреблением в пищу жиров, пряностей, отрицательными эмоциями, физическим напряжением, беременностью, менструациями

● Тошнота, рвота

● Положительные симптомы Гено де Мюссй, Ортнера, Боаса, Мёрфи

● Продолжительность приступа — от нескольких минут до суток и более

● После прекращения приступа выраженность симптомов заболевания уменьшается.

● Другие формы

● Стенокардическая — у пожилых людей с ИБС

● Синдром Сейнта — сочетание желчнокаменной болезни с диафрагмальной грыжей и дивертикулёзом толстой кишки.

.

❐ Лабораторные исследования

● Микроскопическое исследование жёлчи

● Биохимическое исследование жёлчи — определение индекса литогенности. Индекс лшпогенности (ИЛ) — частное от деления количества холестерина, находящегося в данной жёлчи, на количество холестерина, которое может быть растворено при данном соотношении жёлчных кислот, лецитина и холестерина. ИЛ равен 1 — жёлчь насыщена, ИЛ >1 — жёлчь перенасыщена (литогенна), ИЛ <1 -жёлчь ненасыщена (нелитогенна).

.

❐ Специальные исследования

● Дуоденальное зондирование

● Хроматическое дуоденальное зондирование

● Рентгенологическое исследование

● Пероральная холецистография

● Внутривенная экскреторная холангиохолецистография

● Инфузионная холеграфия

● Холангио-графия путём непосредственного введения контрастных веществ в

жёлчные протоки

● лапароскопическая холецистохолангиография

● эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

● чрескожная транспечёночная холангиография

● фистулография при наличии жёлчных свищей

● Радиоизотопные методы исследования жёлчных путей

● УЗИ

● КТ.

✎ Дифференциальная диагностика

● Гепатит

● Панкреатит

● Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

● ИБС

● Рак жёлчного пузыря

● Пневмония

● Острый аппендицит

● Мочекаменная болезнь.

✎ Лечение: зависит от формы заболевания и степени операционного риска.

Тактика ведения

● Лечению подлежат пациенты с выраженной симптоматикой; при бессимптомном течении болезни показано диспансерное наблюдение. Пациентам сообщают о наличии камней и последствиях камненосительства

● У 90% больных с хронической рецидивирующей формой удаётся ликвидировать приступ консервативными мероприятиями и выполнить операцию вне периода обострения

● У 10% пациентов отсрочка операции приводит к прогрессированию процесса. Следует учитывать, что оперативное вмешательство на поздних сроках по жизненным показаниям сопровождается высокой летальностью

● Пероральное растворение показано только в тех случаях, когда хирургическое вмешательство не может быть проведено по каким-либо причинам (этот метод лечения эффективен менее чем у 25% пациентов). Диета — стол № 5 по Пёвзнеру

● Малокалорийная пища, содержащая большое количество растительной клетчатки,

● витамина С, уменьшенное количество белков и жиров (преимущественно растительного происхождения)

● Пищу следует принимать небольшими порциями 5-6 р/сут. Лекарственная терапия

● Пероральное растворение эффективно только при рентгено-негативных (холестериновых) камнях.

● Холелитолитические средства

● Урсодиол (урзофалк) — по 8-10 мг/кг/сут в 2-3 приёма внутрь; принимают в течение .длительного времени (до 2 лет)

● Хенодиол (хенофалк) — по 250 мг 2 р/сут в течение 2 нед, затем увеличение дозы на 250мг/сут до 13-16 мг/кг/сут (или до появления побочных эффектов); принимают до 1 года и более

● Метил-(трет)-бутиловый эфир: контактное растворение камней — введение препарата в просвет жёлчного пузыря.

● Противопоказания

● Аллергия на препараты в анамнезе

● Острый холецистит

● Тяжёлое нарушение функций печени

● Нефункционирующий жёлчный пузырь

● Наличие кальциевых (рентгеноконтра-стных) камней — относительное противопоказание

● Множественные камни

● Размер камней более 2 см в диаметре

● Камни, спаянные с окружающими тканями (по результатам пероральных холецистограмм).

● Меры предосторожности

● Периодическое определение активности ферментов печени (повышение у 30% пациентов)

● Периодическое определение содержания холестерина сыворотки крови

● Возможно развитие тяжёлой диареи.

✎ Хирургическое лечение

● Эндоскопические операции: ретроградная эндоскопическая папиллосфинктеротомия

● Лапа-роскопические операции: холецистостомия, холецистэктомия

● Открытые операции: холецистостомия, холецистэктомия (от шейки, от дна)

● Операции при холедохолитиазе

● Холедохолитотомия с наложением глухого шва (без дренирования)

● Холедохолитотомия с наружным дренированием по Керу, Вишневскому, Кёрте, Долиотти, Холстеду-Пиковскому

● Холедохолитотомия с внутренним дренированием

● Холедо-ходуоденостомия по Юрашу- Виноградову или Флеркену

● Холедохоеюностомия на петле тощей кишки с анастомозом по Брауну и заглушкой по Шалимову

● На петле тощей кишки, выключенной по Ру

● Трансдуоденальные операции на большом дуоденальном сосочке: папиллотомия, папиллосфинктеротомия, папиллосфинктеротомия со сфинктеропластикой

● Операции двойного внутреннего дренирования. Альтернативные методы лечения

● Прямое контактное растворение эффективно только у небольшой части пациентов, высокая частота рецидивов

● Контактное растворение камней метил-(трет)-бутиловым эфиром может проводить лишь врач, имеющий опыт применения этого метода

● Экстракорпоральная литотрипсия ударной волной

- проводят исследования.

.

❐ Наблюдение

● Пациентов, получающих пероральные препараты для растворения камней, необходимо периодически обследовать с определением содержания ферментов печени, холестерина и применением визуализирующих методов.

.

❐ Осложнения

● Деструктивный холецистит с угрозой перфорации и перитонита

● Холангит

● Закупорка камнем протоков желчевыводя-щей системы с развитием подпечёночного холестаза

● Вторичный билиарный цирроз печени

● Панкреатит

● Непроходимость кишечника, вызванная попаданием в просвет кишки жёлчных камней

● Абсцесс печени

● Свищ между тонкой кишкой и желчевыводящими путями

● Рак жёлчного пузыря.

.

❐ Течение и прогноз

● Радикальная операция при желчнокаменной болезни у 95% больных обеспечивает полное или почти полное выздоровление

● Процент рецидивов после щадящих (органосберегающих) операций достаточно велик

● Послеоперационная летальность в период обострения в среднем составляет 5-8%, вне периода обострения — около 2%.

Особенности детского возраста

● Группа риска

● Дети с ожирением

● Девочки старше 15 лет, имеющие в анамнезе заболевания ЖКТ

● Дети с вегетативными расстройствами (вегето-сосудистая дистония)

● Больные наследственной микросфероцитарной гемолитической анемией

● Течение чаще бессимптомное. В остальных случаях основная жалоба детей — приступообразная боль в правом подреберье

● Лечение консервативное, часто симптоматического характера (спазмолитики, анальгетики)

● Хирургическое лечение рекомендуют проводить до 18 лет.

Профилактика

● Литогенность жёлчи значительно повышают погрешности в диете

● Резкое нарушение нормального соотношения основных питательных веществ

● Высокое содержание холестерина, жиров

● Дефицит витамина С

● Недостаток устойчивых к пищеварительным ферментам полисахаридов, растительных липидов, лигнина, неусвояемых углеводов

● Для профилактики рецидива заболевания наиболее эффективны хено- и урсодезоксихолевая кислоты

● Урсодиол (урзофалк) реже вызывает побочные эффекты

● Хенодиол (хенофалк)

● Физическая нагрузка (дозированная ходьба) способствует уменьшению экскреции холестерина в жёлчь.

.

❐ Синонимы

● Холелитиаз

● Жёлчные конкременты См. также Холангит, Холецистит острый, Желтуха Сокращение. ИЛ — индекс литогенности МКБ. К80 Желчнокаменная болезнь [холелитиаз] Литература.

● Холелитиаз. Галкин ВА. М.: Медицина, 1996

● Желчнокаменная болезнь. Ветшев ПС, Шкроб ОС, Бельцевич ДГ. М.: Мед. газета, 1998