ХОЛЕЦИСТИТ ХРОНИЧЕСКИЙ

мед.

Хронический холецистит — хроническое воспаление жёлчного пузыря, характеризующееся рецидивирующей подострой симптоматикой, чаще всего обусловленной наличием в его просвете камней.

Частота — см. Холангит. Преобладающий пол — женский (2:1). Этиология

● Жёлчные камни — 90-95% случаев. Если камни мигрируют по путям оттока жёлчи, они могут вызвать обструкцию пузырного протока, что приводит к острому холециститу; обструкция общего жёлчного протока вызывает желтуху, а обструкция панкреатического протока — панкреатит

● Сладж пузырной жёлчи — вязкий материал в просвете жёлчного пузыря, нерастворимый в жёлчи, который при УЗИ обнаруживают в виде пластов, иногда вызывает холецистит, обструкцию общего жёлчного протока или панкреатит. Развивается у большинства беременных женщин, часто при полном парентеральном питании и у большинства пациентов, сильно похудевших за короткий промежуток времени

● Бескаменный холецистит — 5% случаев. Связан с тяжёлой стрессовой ситуацией, включая операции на сердце, множественную травму. Может быть связан с ишемическим повреждением стенки жёлчного пузыря

● Бактерии обычно не служат пусковым механизмом, но играют важную роль в развитии осложнений (например, эмпиема и восходящий холангит). При эмфизематозном холецистите за начало процесса и развитие осложнений ответственны, вероятнее всего, клостридии

● Опухоли и стриктуры общего жёлчного протока обычно связаны с холангитом и панкреатитом

● Ишемия может быть причиной у больных с сахарным диабетом, но наблюдают редко.

.

❐ Факторы риска

● Операции на сердце

● Травма живота

● Паразитарная инвазия жёлчных протоков

● Жёлчные камни

● Быстрое поху-дание

● Длительное парентеральное питание

● Беременность. Патоморфология

● Утолщение и фиброз стенки жёлчного пузыря

● Инфильтрация воспалительными клетками.

✎ Клиническая картина и классификация

● Латентная форма. Следует рассматривать скорее как период течения желчнокаменной болезни. Может длиться неопределённо долго.

● Диспептическая хроническая форма

● Чувство тяжести в эпигастральной области

● Изжога

● Метеоризм

● Неустойчивый стул

● Симптоматику провоцирует употребление жирных, жареных, острых блюд, слишком больших порций пищи.

● Болевая хроническая форма

● Боли в эпигастральной области и проекции жёлчного пузыря ноющего характера, иррадиирующие в область правой лопатки

● Слабость, недомогание, раздражительность.

● Жёлчная колика и хроническая рецидивирующая форма

● Внезапно возникающий приступ резчайших болей в правом подреберье и в эпигастральной области.

● Провоцируется употреблением в пищу жиров, пряностей, отрицательными эмоциями, физическим напряжением, беременностью, менструациями.

● Тошнота, рвота.

● Положительные симптомы де Мюссй-Георгиевского, Орт-нера, Боаса, Мерфи

● Болевая точка Боаса — болезненная точка, выявляемая при глубокой пальпации, расположенная на 8,5 см вправо от остистого отростка XII грудного позвонка

● Симптом Мерфи — непроизвольная задержка дыхания на вдохе при давлении на область правого подреберья

● Симптом Ортнера — болезненность при поколачи-вании по краю правой рёберной дуги

● Симптом де Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) -- болезненность при надавливании пальцем между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

● Продолжительность приступа от нескольких минут до суток и более.

● После прекращения приступа симптомы заболевания быстро идут на убыль.

● Прочие формы

● Стенокардическая — у пожилых людей с ИБС

● Синдром Сейнта — сочетание желчнокаменной болезни с диафрагмальной грыжей и дивертикулёзом толстой кишки.

Лабораторные исследования

● Общий анализ крови — лейкоцитоз с нейтрофилёзом, увеличение СОЭ

● Общий анализ мочи — положительная реакция на билирубин

● Биохимический анализ крови -повышение концентрации билирубина, трансаминаз, ЩФ, утлутамил-транспептидазы, а- и у-глобулинов, серомукоида, сиаловых кислот, фибрина

● Пузырная жёлчь

● Калькулёзный холецистит — повышение относительной плотности жёлчи, микролиты, песок, снижение холато-холестеринового коэффициента, уменьшение концентрации холевой и увеличение литохолевой жёлчной кислот, снижение липид-ного комплекса, большое количество кристаллов холестерина, билирубината кальция, лейкоцитов, цилиндрического и плоского эпителия

● Некалькулёзный холецистит — кислая реакция, снижение относительной плотности жёлчи, хлопья слизи, большое количество лейкоцитов, цилиндрического и плоского эпителия, кристаллов жирных кислот, повышение содержания сиаловых кислот и аминотрансфе-раз, снижение концентрации липидного комплекса, билирубина, холевой кислоты. Специальные исследования

● Рентгенологическое исследование

● 20% жёлчных камней рентгенонегативны

● При наличии фистулы между кишкой и жёлчным пузырём при холангиографии возможно обнаружение газа в жёлчных протоках

● Эмфизематозный холецистит -газ в просвете жёлчного пузыря

● УЗИ — утолщение стенки жёлчного пузыря (более 3 мм), увеличение объёма, в просвете пузыря -густой секрет (сладж), вокруг него — жидкость

● Пероральная холе-цистография

● Применяют для диагностики жёлчных камней у пациентов без желтухи

● Противопоказана больным с острым холециститом

● Обязательное условие — отсутствие патологии кишечника и печени

● КТ

● Для выявления жёлчных камней и диагностики острого холецистита не имеет преимуществ перед УЗИ

● Выявление увеличения поджелудочной железы, формирующегося абсцесса, при раке позволяет обнаружить утолщение и неоднородность стенки жёлчного пузыря

● Тест с иминодиацетиловой кислотой во время острого приступа

● Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография для оценки состояния жёлчных и панкреатических протоков

● Чрескожная чреспечёночная холангиография — оценка состояния внутрипечёночной билиарной системы

● Лапароскопия

● Лапаротомия — в случае сомнений в диагнозе после проведения менее инвазивных методов исследования.

.

❐ Дифференциальный диагноз

● Гепатит

● Панкреатит

● Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

● ИБС

● Рак жёлчного пузыря

● Пневмония

● Острый аппендицит

● Мочекаменная болезнь.

.

❐ Лечение:

✎ Режим:

● Амбулаторный для пациентов с невыраженной симптоматикой

● Стационарный для пациентов с жёлчной коликой, продолжающейся более б ч, признаками выраженной интоксикации, желтухой.

✎ Диета: — стол № 5 по Певзнеру

● Малокалорийная пища, содержащая большое .количество растительной клетчатки, витамина С, уменьшенное количество белков и жиров, преимущественно растительного происхождения

● Кратность приёма пищи — 5-6 р/сут небольшими порциями. Лекарственная терапия

● Холелитолитические средства перорально (эффективны при рентгенонегативных [холестериновых] камнях).

● Урсодезоксихолевая кислота (урзофалк) -8-10 мг/кг/сут в 2-3 приёма внутрь в течение длительного времени (до 2 лет).

● Хенодезоксихолевая кислота (хенофалк) — по 250 мг 2 р/сут в течение 2 нед, затем увеличение дозы на 250мг/сут до 13-15 мг/кг/сут (или до появления побочных эффектов), принимают до 1 года и более.

● Антибиотики

● Ампициллин 4-6 г/сут

● Цефазолин 2-4 г/сут

● Гентамицин 3-5 мг/кг/сут

● Клиндамицин 1,8-2,7 г/сут. Хирургическое лечение

● Ретроградная эндоскопическая папиллосфинктеротомия

● Лапароскопические операции

● Холецистостомия

● Холецистэктомия

● Открытые операции

● Холецистостомия

● Холецистэктомия: от шейки, от дна. Альтернативные методы

● Прямое контактное растворение камней показано только для небольшой части пациентов, т.к. высока частота рецидивов

● Контактное растворение камней метил-(трет)-бутиловым эфиром может проводить лишь врач, имеющий опыт применения этого метода

● Экстракорпоральная литотрипсия ударной волной — роль этой методики неясна, и в настоящее время она находится на стадии изучения.

.

❐ Осложнения

● Деструктивный холецистит с угрозой перфорации и перитонита

● Холангит

● Закупорка камнем протоков желчевыводящей системы с развитием подпечёночно-го холестаза

● Вторичный билиарный цирроз печени

● Панкреатит

● Непроходимость кишечника, вызванная жёлчными камнями

● Абсцесс печени

● Жёлчно-тонкокишечный свищ

● Рак жёлчного пузыря.

.

❐ Течение и прогноз

● Прогноз благоприятный. Смерть во время обострения хронического холецистита обусловлена чаще всего ИБС, перитонитом

● Жёлчные камни обычно обусловливают повторное возникновение симптоматики в течение 3-6 мес после первого эпизода

● После холецистэктомии камни могут образовываться в жёлчных

протоках.

Особенности холецистита у пожилых

● Диагностика затруднена

● Больший риск развития осложнений

● Более высокий уровень смертности после холецистэктомии.

✎ См. также: Болезнь желчнокаменная, Желтуха, Опухоли жёлчного пузыря и жёлчных протоков, Холангит, Холецистит острый МКБ

● К80.0 Камни жёлчного пузыря с острым холециститом

● К80.1 Камни жёлчного пузыря с другим холециститом

● К81 Холецистит

● К81.8 Другие формы холецистита