СИНУСИТЫ

мед.

Синуситы — воспалительные заболевания околоносовых (придаточных) пазух, связанные с инфекцией или аллергическими реакциями.

Частота — 10% населения. Чаще происходит поражение ячеек решётчатой кости, затем — верхнечелюстной, лобной и, наконец, клиновидной пазух.

✎ Классификация: острых синуситов

● Острый гайморит

● Острый этмоидит

● Острый фронтит

● Острый сфеноидит. Классификация хронических синуситов

● Экссудативный синусит

● Гнойная форма

● Катаральная форма

● Серозная форма

● Продуктивный синусит

● Пристеночно-гиперпластическая форма

● Полипозная форма

● Кистозная форма

● Холестеатомный синусит

● Некротический синусит

● Атрофический синусит

● Смешанные формы.

.

❐ Этиология

● Инфицирование пазух различной микрофлорой

● Для острых синуситов характерна монокультура: бактериальная инфекция (пневмококки, стрептококки, стафилококки; только у 13% больных), вирусная инфекция (вирус гриппа, парагриппа, аденовирусы)

● Для хронических синуситов характерна смешанная микрофлора: чаще стафилококк, синегнойная палочка, протей, кишечная палочка, грибковая инфекция (рода Aspergillus, Penicillmum, Candida)

● Предшествующая ОРВИ

● Тампонада носа при носовых кровотечениях. Факторы риска

● Аллергический диатез

● Иммунодефицитные состояния

● Болезни зубочелюстной системы

● Купание в загрязнённой воде.

Пути проникновения инфекции в носовые пазухи

● Риногенный (через естественные соустья пазух)

● Гематогенный

● При травмах пазух.

✎ Клиническая картина

Острые синуситы

● Общие симптомы для острых синуситов

● Заложенность носа

● Головная боль

● Лихорадка

● Выделения из носа

● Симптомы простуды

● Острый гайморит

● Заложенность носа

● Ощущение тяжести, напряжения в области щеки

● Ощущение давления на глаза

● Боль в зубах на стороне поражения

● Головная боль неопределённой локализации

● Выделения из носа слизисто-гнойного или гнойного характера

● Снижение обоняния

● Слезотечение (из-за нарушения проходимости носослёзного канала)

● Острый этмоидит. Симптоматика мало отличается от острого гайморита. Дополнительно отмечают боль в области корня носа и глазницы

● Острый фронтит — головная боль в области лба, особенно интенсивная по утрам (вследствие затруднения оттока из пазухи при горизонтальном положении больного)

● Острый сфеноидит

● Головная боль в области затылка, в глубине глаза

● Стекание гнойных выделений из носоглотки по задней стенке глотки

● Неприятный запах.

Хронические синуситы

● Клиническая картина хронических синуситов вне обострения менее выражена, чем при острых

● Для грибковых синуситов характерны:

● резковыражен-ная односторонняя или двусторонняя заложенность носа

● боли в области поражённой пазухи

● резко выраженное ощущение давления в пазухе

● зубная боль (при гайморитах)

● Характер выделений зависит от возбудителя

● при плесневых микозах

- вязкое, серовато-белое или тёмное, желеобразное

● при аспергиллёзе — серого цвета с черноватыми точками (напоминает холестеатому)

● при кандидозе — жёлтого цвета (напоминает творожистые массы)

● Чаще, чем при других формах, наблюдают отёчность мягких тканей лица, а иногда и свищи.

Они протекают обычно как моносинуситы, чаще поражается верхнечелюстная пазуха.

.

❐ Методы исследования

● Риноскопия

● Острый гайморит

● Гиперемия слизистой оболочки носа, наиболее выраженная в среднем носовом ходе. Из-под средней носовой раковины стекает гнойное отделяемое

● Пальпация передней стенки гайморовой пазухи болезненна

● Острый этмоидит. Гнойное отделяемое обычно обнаруживают в среднем и верхнем носовых ходах (т.к. поражаются все группы клеток решётчатой кости). Болезненная пальпация области ската носа у внутреннего угла глаза

● Острый фронтит — характерны выраженные изменения в области переднего конца средней носовой раковины. Слизистая оболочка в этой области гиперемирована, отёчна. Локализация скоплений гноя в передних отделах среднего носового хода. Болезненная пальпация передней и особенно нижней стенок пазухи

● Острый сфеноидит — при передней риноскопии после анемизации слизистой оболочки видна полоска гноя в самых задних отделах верхнего носового хода. Задние отделы полости носа гиперемированы, отёчны. При задней риноскопии — скопление гноя в своде носоглотки.

● Рентгенография пазух — скопление жидкости, уровень жидкости, утолщение слизистой оболочки в поражённых синусах.

● Диагностическая пункция — определение наличия характера отделяемого.

● КТ в некоторых непонятных случаях хронического синусита. Дифференциальный диагноз

● Вирусный ринит

● Аллергический ринит

● Опухоли

● Инородные тела

● Гранулематоз Вёгенера.

.

❐ Лечение:

Острые синуситы

● При неосложнённых синуситах лечение, как правило, консервативное.

● Антибиотикотерапия (например, бензилпенициллина натриевая соль по 500 000 ЕД 4-6р/сут, цепорин [цефалори-дин] по 500 000 ЕД 4 р/сут) в течение 7-10 дней.

● Сульфаниламидные препараты (например, сульфадиметок-син в первый день 2 г, затем по 1 г/сут, бисептол [ко-тримоксазол] по 1 таблетке 3 р/сут после еды).

● Ненаркотические анальгетики.

● Сосудосуживающие капли в нос, например, 0,05-0,1% р-ры нафтизина или галазолина (ксилометазолин); закапывание производят в положении пациента на боку. Сосудосуживающий эффект постепенно уменьшается, поэтому после 5-7 дней применения рекомендован перерыв на несколько дней. Препараты противопоказаны при артериальной гипертёнзии, тахикардии, выраженном атеросклерозе.

● Физиотерапия (при хорошем оттоке из пазухи), например, микроволновая терапия (аппарат ЛУЧ-2), токи УВЧ, лампа-соллюкс.

● В амбулаторных условиях при острых гайморитах целесообразно провести пункцию пазухи с последующими промываниями её р-ром фурацилина (1:5 000), йодинолом, 0,9% р-ром NaCl и введением в неё антибактериальных средств, например бензилпенициллина натрия (2 млн ЕД), 1 % р-ра диоксидина (назначают только взрослым, перед началом применения проводят пробу на переносимость, противопоказан при беременности), 20% р-ра альбуцида.

● При выраженном отёке одновременно в пазуху вводят 1-2 мл суспензии гидрокортизона, 1% р-р димедрола.

● При остром фронтите, этмоидите или сфеноидите и отсутствии эффекта от консервативной терапии показана госпитализация для проведения пункций или зондирования этих пазух.

● При осложнённых острых синуситах — хирургическое лечение

● Радикальные операции на пазухах

● Эндоскопические операции на пазухах.

Хронические синуситы

● При обострении — сочетание общего и местного лечения. Особенности:

● При стафилококковом поражении антибио-тикотерапия не всегда эффективна. Применяют противоста-филококковую плазму (250 мл 2 р/нед), стафилококковый у-глобулин (по 1 ампуле через день, всего 5 инъекций)

● При грибковых синуситах и вне обострения — сульфаниламидные препараты, противогрибковые препараты, например, нис-татин 3-4 млн ЕД/сут или леворин 2 млн ЕД/сут в течение 4 нед

● При аллергических синуситах — см. Ринит аллергический.

● Дренирование верхнечелюстной пазухи выполняют с помощью пункции — при этом либо в полиэтиленовую трубку предварительно вводят иглу Куликовского, либо после пункции через иглу в пазухи проводят трубку меньшего размера. Аналогичным образом вводят дренаж в любую пазуху. Для осуществления дренирования лобной и клиновидной пазух через естественные отверстия целесообразно использовать зонд-проводник, на который надевают трубку. После проведения зондирования трубку оставляют, а зонд удаляют. Наружный конец трубки прикрепляют лейкопластырем к коже. В пазухи через дренаж вводят антибактериальные средства с учётом чувствительности к ним флоры

● Для разжижения гноя в пазуху можно одновременно ввести ферменты (химо-трипсин 25 мг или химопсин 25 мг)

● При аллергических синуситах в пазуху вводят суспензию гидрокортизона (2-3 мл) или антигистаминные средства

● При грибковых синуситах в пазуху вводят леворина натриевую соль или нистатин из расчёта 10000ЕД на 1 мл 0,9% р-ра NaCl, p-p хинозола 1:1 000 или амфотерицин В.

● Физиотерапия: микроволны, грязелечение (противопоказано при обострении синуситов). Физиотерапия противопоказана при гиперпластических, полипозных, кистозных синуситах.

● Хирургическое лечение — при полипозных, смешанных формах, а также при неэффективности консервативного лечения экссудативных форм

● Радикальные операции на пазухах с целью санирования их приём наложения искусственного соустья с носовым ходом (при гайморитах — методики по Калдвеллу-Люку, Дликеру-Иванову, при фронтитах -по Киллиану)

● Остеопластика закрытым способом (НВ Ми-шенъкин, 1997)

● Ультразвуковая хирургия.

.

❐ Осложнения

● Глазничные (орбитальные)

● Флегмона

● Неврит зрительного нерва (редко)

● Периостит глазницы

● Отёк, абсцесс ретробульбарной клетчатки

● Панофтальмы (воспаление всех тканей и оболочек глаза) — очень редко

● Внутричерепные

● Менингит

● Арахноидит

● Экстра-, субдуральные абсцессы

● Абсцесс мозга

● Тромбофлебиты пещеристого синуса

● Тромбофлебит верхнего продольного синуса

● Септический кавернозный тромбоз.

✎ Сопутствующая патология

● Ринит

● Баросинусит

● Пансинусит. Прогноз: при остром синусите благоприятный при своевременном лечении и профилактике осложнений, при хроническом может быть благоприятным, если элиминировать аллерген и обеспечить хороший дренаж.

✎ Возрастные особенности

● Дети и подростки

● Заболеваемость острым и хроническим синуситом увеличивается в позднем детском возрасте

● Наблюдают увеличение заболеваемости среди детей с тонзиллитом и аденоидами

● Наличие хронического синусита указывает на необходимость выяснения причины, лежащей в основе заболевания (деформация носа, инфекция, аденоиды)

● Пожилые

● Увеличение заболеваемости к 75 годам, затем снижение

● Синусит труднее излечивается в этой возрастной группе.

✎ МКБ: J01 Острый синусит J32 Хронический синусит