РЕФЛЮКС-ЭЗОФАГИТ

мед.

Рефлюкс-эзофагит — заболевание, связанное с нарушением замыкательной функции нижнего пищеводного сфинктера (НПС) и продолжительным воздействием желудочного содержимого на слизистую оболочку пищевода. Преобладающий возраст — грудной.

.

❐ Этиология

● Оперативные вмешательства на пищеводном отверстии диафрагмы либо вблизи него:

● Ваготомия

● Резекция кардиального отдела желудка

● Эзофагогастростомия

● Резекция желудка

● Гастрэк-томия

● Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

● Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

● Пилороспазм или пилородуо-денальный стеноз

● Склеродермия

● Экзогенные интоксикации:

● Курение

● Алкоголь

● Беременность

● ЛС, способные снижать тонус НПС:

● Антихолинергические препараты

● Агонисты В2-адренорецеп-торов и теофиллин

● Блокаторы кальциевых каналов и нитраты

● Недостаточность кардиального сфинктера при ожирении. Патогенез. Желудочно-пищеводный рефлюкс вследствие дисфункции НПС. Варианты и причины дисфункции НПС:

● сниженный тонус НСП в покое

● продолжительное или повторяющееся преходящее расслабление НПС

● транзиторное увеличение внутрижелудочного и внут-рибрюшного давления (при метеоризме, запорах, ожирении, спазме привратника)

● задержка опорожнения желудка

● изменения перистальтики пищевода

● расширение желудка

● ослабление механических факторов, поддерживающих антирефлюксный барьер (ножки диафрагмы и кардиально-пищеводный угол Гйса)

● короткий пищевод. Патологическая анатомия

● Изменения локализуются преимущественно в дистальном отделе пищевода:

● ограниченные (единичные эрозии и язвы без тенденции к слиянию)

● диффузные

● сливные, цир-кулярно охватывающие слизистую оболочку пищевода

● В лёгких случаях — умеренная гиперемия и отёк слизистой оболочки

● При тяжёлом течении — эрозии, язвы, рубцы, укорочение пищевода, ци-линдроклеточная метаплазия эпителия (язва Beppemma), продольное сморщивание пищевода (синдром Берретта)

● В 8-10% случаев язвы малигнизируются.

.

❐ Клиническая картина

● Боль за грудиной — имеет чёткую связь с приёмом пищи, усиливается в горизонтальном положении, при наклонах вперёд, при приёме алкоголя, курении

● Изжога различной степени выраженности

● Рвота у детей старшего возраста и срыгивание у грудных детей. Появляются после еды, а также в положении лёжа, при наклонах вперёд

● Сильный кашель по ночам за счёт аспирации желудочного содержимого в дыхательные пути

● Анемия при рецидивирующих кровотечениях из пищевода, гипопротеинемия

● Отставание в физическом развитии у детей.

.

❐ Диагностика

● Рентгеноскопическое исследование, особенно в положении лёжа. Проба с шариком (например, хлебным мякишем), покрытым барием

● Эндоскопия с биопсией и цитологическим исследованием

● Эзофаготонокимография (манометрия) — при выраженном рефлюксе показатели давления обычно менее трети нижнего предела нормы

● Внутрипищеводная рН-метрия (лучше 24-часовой мониторинг) — снижение кислотности в нижних отделах пищевода до 4,0 и ниже

● Тест рефлюкса кислоты (инвазивный) требует введения электрода рН-метра в дистальную часть пищевода

● Перфузионная проба (проба Бернстайна)

● Сцинтиграфия пищевода.

.

❐ Лечение:

Тактика ведения. Основной метод лечения — консервативная терапия, при её неэффективности показано хирургическое лечение. Консервативная терапия

● Отказ от курения и алкоголя

● Нормализация массы тела пациента

● Приподнятое положение головного конца кровати ночью

● Механически и химически щадящая диета. Уменьшение поступления животных жиров, исключение жареных блюд, консервов, экстрактивных веществ и пряностей способствуют понижению желудочной секреции; для ускорения эвакуации из желудка рекомендуется измельчённая и кашицеобразная пища

● Дробное (5-6 р/сут) питание с ужином за 3-4 ч до сна

● Исключение ЛС и пищевых продуктов, понижающих тонус НПС (антихолинергичес-кие, В-Адренергические препараты, блокаторы кальциевых каналов, шоколад, жиры, нитраты, производные ксантина)

● Блокаторы гистаминовых Н2-рецепторов (циметидин по 800 мг 2 р/сут или по 400 мг 4 р/сут, ранитидин по 150 мг2-4 р/сут, фамотидин 20-40 мг 2 р/сут)

● Метоклопрамид 5-10 мг перед едой

● Цисаприд 10-20 мг 4 р/сут

● Блокаторы протонного насоса (например, омепразол 20 мг 1 р/сут)

● Антациды

● Спазмолитики

● Местноанестезирующие препараты

● Седа-тивные ЛС

● Меры предосторожности

● Следует снизить дозу блокаторов Н2-рецепторов при нарушении функции почек

● Циметидин взаимодействует с многими ЛС, поэтому необходимо соблюдать особую осторожность при его назначении

● Следует соблюдать осторожность при сочетании цисаприда и противогрибковых препаратов — производных имидазола (например, кетоконазола, флуконазола), а также эритромици-на в связи с возможностью удлинения интервала Q-T. Оперативное лечение — антирефлюксные операции: Белей, фундопликация по Нйссену, тёрес-пластика Хпма.

.

❐ Осложнения

● Доброкачественная стриктура пищевода

● Изъязвление пищевода

● Кровотечение от скрытого до профузного из изъязвлённой слизистой оболочки пищевода

● Рубцовые изменения пищевода, вплоть до его укорочения и стеноза

● Ларингоспазм

● Лёгочная аспирация

● Пищевод Бёрретта.

✎ См. также: Ахалазия кардиального отверстия Сокращения. НПС — нижний пищеводный сфинктер МКБ. К21.0 Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом