РАК ЭНДОМЕТРИЯ

мед.

Рак эндометрия составляет 9% всех раковых опухолей у женщин. Занимает 7 место среди причин смерти от злокачественных новообразований у женщин. Преобладающий возраст -50-60 лет.

✎ Генетические аспекты: Злокачественные опухоли эндометрия отмечают при мутациях гена Е-кадгерина, одного из белков межклеточных взаимодействий (см. также Приложение 2. Наследственные болезни: каптированные фенотипы}.

.

❐ Факторы риска

● Длительная аденоматозная гиперплазия эндометрия (см. Фибромиома татки}

● Поздняя менопауза и нарушения менструального цикла

● Бесплодие

● Артериальная гипертёнзия

● Сахарный диабет

● Ожирение. У женщин с массой тела, превышающей норму на 10-25 кг, риск развития рака эндометрия в 3 раза больше, чем при нормальной массе тела, У женщин с превышением массы тела более чем на 25 кг риск заболевания в 9 раз выше

● Хроническая ановуляция или поликистоз яичников. Повышенный риск связывают с несбалансированной стимуляцией эндометрия эстрогенами

● Грану-лёзоклеточные опухоли яичников. Гормонально активные опухоли

яичников, секретирующие эстрогены, в 25% случаев сопровождаются раком эндометрия

● Поступление экзогенных эстрогенов. Между пероральным применением эстрогенов и раком эндометрия существует значительная корреляция, если терапию эстрогенами проводят без дополнительного назначения прогестерона.

.

❐ Патоморфология

● Основные гистологические подтипы рака эндометрия — аденокарцинома (60%) и аденоакантома (22%)

● Гораздо реже наблюдают папиллярный серозный рак, светлоклеточный рак и железисто-плоскоклеточный рак — связаны с худшими показателями 5-летней выживаемости в I стадии заболевания. Патогенез

● Превращение в периферической жировой ткани яичникового или надпочечникового андростендиона (андрогенного предшественника эстрогенов) в эстрон (слабый эстроген), который нарушает нормальную циклическую функцию гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. В результате прекращаются овуляция и последующая секреция прогестерона — мощного антиэстрогенного гормона. Поэтому происходит хроническая, ничем не ослабленная стимуляция эндометрия эстроном, ведущая к гиперплазии (предопухолевое поражение) и раку эндометрия. Несбалансированное поступление экзогенных эстрогенов, поликистоз или эстрогенсекретирующие опухоли яичника стимулируют эндометрий сходным образом

● Выделяют 2 патогенетических варианта:

● На фоне предраковых заболеваний отмечают гиперэстрогенный ановуляторный цикл, бесплодие, ожирение, артериальную гипертёнзию, сахарный диабет — развивается высокодифференцированный железистый рак (прогноз относительно благоприятный)

● Отсутствуют эндокринно-обменные нарушения, наблюдают атрофию эндометрия, фиброз яичников — развивается низкодифференцированный железисто-солидный или солидный рак с менее благоприятным прогнозом. Классификация (см. также Опухоль, стадии).

● Отечественная

● Стадия 0 — рак in situ

● Стадия I — опухоль ограничена телом матки

● Стадия IA — опухоль ограничена эндометрием, длина полости матки 8 см или менее

● Стадия Ш — инвазия в миометрий до 1 см, длина полости матки более 8 см

● Стадия IB -инвазия в миометрий более 1 см, но опухоль не прорастает в серозную оболочку

● Стадия II — вовлечение тела и шейки матки

● Стадия III — рост опухоли ограничен пределами малого таза

● Стадия IIIA — опухоль инфильтрирует серозную оболочку матки, метастазы обнаружены в придатках матки или в регионарных лимфатических узлах таза

● Стадия ШБ — опухоль инфильтрирует клетчатку таза, метастазы во влагалище

● Стадия IV — опухоль выходит за пределы малого таза или распространяется на слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки

● Стадия IVA — опухоль прорастает в мочевой пузырь и прямую кишку

● Стадия IVB -отдалённые метастазы.

● Классификация Международной федерации акушеров и гинекологов (FIGO, 1988)

● Стадии

● IA — опухоль ограничена эндометрием f IB — инвазия менее чем на 1 /2 толщины миометрия

● 1C -инвазия более чем на 1/2 толщины миометрия

● ИА — опухоль захватывает только эндоцервикальные железы

● ИВ — инвазия в строму шейки

● IIIA — распространение опухоли на серозную оболочку и/или придатки, а также (или) положительные результаты перитонеального цитологического исследования

● IIIB — метастазы во влагалище

● IIIC — метастазы в тазовые и/или парааортальные лимфатические узлы

● IVA — распространение опухоли на мочевой пузырь и/или слизистую оболочку кишечника

● IVB — отдалённые метастазы, в т.н. в брюшные и/или паховые лимфатические узлы

● Для стадий IA-IVB дополнительно вводят параметр G

● -G1 -неплоскоклеточный или неморулоподобный солидный рост менее 5%

● 02 — неплоскоклеточный или неморулоподобный солидный рост 6~50%

● 03 — неплоскоклеточный или неморулоподобный солидный рост 50%.

Пути распространения

● Вниз из полости матки в церви-кальный канал, что может привести к стенозу шейки матки и

пиометре

● Через миометрий на серозную оболочку и в брюшную полость

● Через просвет маточных труб к яичнику

● Гематогенный путь, приводящий к возникновению отдалённых метастазов

● Лимфогенный путь.

.

❐ Клиническая картина

● Наиболее ранний признак — жидкие водянистые бели, нерегулярные менструации или кровотечения в постменопаузе

● Боли — более поздний симптом, возникающий в результате вовлечения в процесс серозного покрова матки, соседних органов или сдавления нервных сплетений параметрия.

✎ Диагностика

● Частичное расширение и выскабливание шейки и полости матки

● Выскабливание шеечного канала для выявления скрытого эндоцервикального поражения

● Измерение глубины полости матки

● Расширение шейки матки

● Выскабливание эндометрия

● Альтернативные методы диагностики — биопсия эндометрия в качестве самостоятельной процедуры во время гистероскопии

● Обследование до лечения — анализы крови, мочи, рентгенография грудной клетки, гистероскопия и гистерография

● При наличии признаков дисфункции мочевого пузыря необходимо выполнить внутривенную пиелографию, КТ и цистоскопию

● Больным с нарушениями функций кишечника следует провести ректороманоскопию и ирригографию

● При высоком риске метастазирования опухоли проводят лимфангиографию для выявления поражённости парааортальных лимфатических узлов.

.

❐ Лечение:

Лечебная тактика

● Предоперационная лучевая терапия на ранних стадиях заболевания (стадии I и II со скрытым эндоцервикальным поражением)

● Тотальная абдоминальная гистерэктомия и двусторонняя сальпингоофорэктомия с биопсией периаортальных лимфатических узлов, цитологическим исследованием перитонеального содержимого, оценкой состояния рецепторов эстрогенов и прогестерона и патогистоло-гической оценкой глубины проникновения в миометрий

● Женщинам с высоким риском местного рецидива может оказаться необходимым последующее проведение послеоперационной лучевой терапии. Лечение в зависимости от стадии.

● Рак стадии I, 1 степени гистопатологической дифференцировки

● Оптимальный метод лечения — хирургический: тотальная абдоминальная гистерэктомия и двусторонняя сальпингоофорэктомия

● В случае глубокого проникновения в миометрий можно дополнительно назначить облучение тазовых органов.

● Рак стадии IA или 1Б, 2-3 степени гистопатологической диф-ференцировки. Дополнительную послеоперационную лучевую терапию тазовых органов применяют при инвазии, затрагивающей более половины миометрия, и вовлечении в процесс тазовых лимфатических узлов.

● Рак стадии II с выявленным при выскабливании шеечного канала скрытым эндоцервикальным поражением

● Псевдоположительные результаты выскабливания шеечного канала наблюдают более чем в 60% случаев

● Хирургическое определение стадии

● Показания к дополнительной послеоперационной лучевой терапии

● Выраженное поражение шейки матки

● Поражение более половины миометрия

● Вовлечение тазовых лимфатических узлов.

● Рак стадии II с очевидным распространением на шейку матки

● Опухоли 3 степени очень часто дают метастазы в тазовые

лимфатические узлы, отдалённые метастазы и имеют плохой прогноз

● Существует два подхода к лечению. Первый подход — радикальная гистерэктомия, двусторонняя саль-пингоофорэктомия и удаление парааортальных и тазовых лимфатических узлов. Второй подход — наружная и внут-риполостная лучевая терапия с проведением через 4 нед тотальной абдоминальной гистерэктомии и двусторонней сальпингоофорэктомии

● Радикальная гистерэктомия показана только соматически здоровым, преимущественно молодым женщинам с опухолями низкой степени гистопатологической дифференцировки. Этот лечебный подход предпочтителен для больных, имеющих в анамнезе обширное хирургическое вмешательство на органах брюшной полости и таза или хроническое воспалительное заболевание органов таза, способствующее образованию внутрибрюшных спаек; предпочтение этому методу отдают из-за высокого риска повреждения тонкого кишечника у таких больных после лучевой терапии

● Комбинация лучевой терапии и хирургического вмешательства. Комбинированный подход предпочтительнее для больных с опухолями стадии II и выраженным распространением на шейку матки. Необходимо учитывать, что многие женщины, больные раком эндометрия, — пожилые, страдающие ожирением, артериальной гипертензией, сахарным диабетом и др.

● Аденокарцинома, стадии III и IV — индивидуальный подход в выборе лечебной тактики. В большинстве случаев схемы лечения включают хирургическое вмешательство с химиотерапией, гормональную терапию и облучение.

● Рецидивы заболевания. Лечение рецидивов зависит от распространённости и локализации рецидива, состояния гормональных рецепторов и здоровья пациентки. Схемы лечения могут включать экзентерацию, облучение, химиотерапию и гормональную терапию.

✎ Прогноз

● Стадия болезни в момент диагностики опухоли — самый важный прогностический фактор. 5-летняя выживаемость варьирует от 76% в I стадии до 9% в IV стадии заболевания

● Другие важные прогностические факторы: поражение шейки матки и лимфатических узлов (особенно тазовых и/или парааортальных), инвазия миометрия, гистопатологическая дифференцировка. Меньшее значение имеют возраст больной, клеточный тип опухоли, её размер, наличие раковых клеток в асцитической жидкости.

.

❐ Синонимы

● Карцинома дна матки

● Карцинома тела матки

● Рак

эндометриальный

✎ См. также: Опухоль, лучевая терапия; Опухоль, маркёры; Опухоль,

методы лечения; Опухоль, стадии, Рак шейки матки

✎ МКБ: С54.1 Злокачественное новообразование эндометрия

✎ Литература: Минимальный рак эндометрия. Бохман ЯВ ред. СПб.:

Гиппократ, 1994