РАК ШЕЙКИ МАТКИ

мед.

Рак шейки матки — инвазивный процесс, начинающийся обычно в месте перехода многослойного плоского эпителия в однослойный цилиндрический и представленный либо многослойным плоским, либо железистым эпителием. Рак шейки матки — одна из основных причин смерти от онкологических болезней, несмотря на снижение частоты этого заболевания за последние 30 лет на 50%. Частота рака шейки матки — 15,1 на 100000. Преобладающий возраст

● Инвазивный рак шейки матки наиболее часто обнаруживают в возрасте 40-50 лет

● До 30 и после 70 лет первичный рак шейки матки выявляют приблизительно у 7 и 16% женщин соответственно.

.

❐ Факторы риска

● Инфицирование вирусом папилломы человека (ВПЧ), ВПГ второго типа (ВПГ-2), вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ)

● Курение

● Воздействие диэтилстильбэстрола во внутриутробном периоде

● Раннее начало половой жизни

● Большое количество сексуальных партнёров

● Ранние первые роды

● Венерические заболевания

● Приём пероральных контрацептивов. Патоморфология

● Наиболее часто встречают инвазивный плоскоклеточный рак (80-85%)

● Второе место по частоте занимает инва-зивная аденокарцинома (15-20%)

● Реже диагностируют мелкоклеточный рак, бородавчатый рак, лимфому.

.

❐ Клиническая картина

● Нерегулярные спонтанные влагалищные кровотечения

● При распространённом местном поражении возникают зловонные кровянистые выделения и тупые боли в низу живота

● Влагалищные кровотечения после полового сношения

● Диспареуния

● Гематурия

● Ректальные кровотечения

● Увеличение шейки матки

● Выделяют несколько стадий заболевания

● Стадия 0 — рак in situ, внутриэпителиальный рак

● Стадия I

● А — микроинвазивный рак

● Б — более выраженная инфильтрация в пределах шейки матки

● Стадия II

● А — распространяется на тело матки 4 Б — распространяется на параметрий, но не доходит до стенок таза

● В — распространяется на влагалище, не достигая его нижней трети

● Стадия III

● А — достигает стенок таза

● Б — вовлечена нижняя треть влагалища

● В — изолированные метастазы у стенки малого таза

● Стадия IV

● А — распространяется за пределы малого таза с поражением мочевого пузыря

● Б — переходит на прямую кишку

● В — метастазы в отдалённые органы.

.

❐ Лабораторные исследования

● Общий анализ крови (возможна анемия вследствие хронической кровопотери)

● Содержание креатинина в сыворотке крови (возможна обструкция мочевых путей)

● Функциональные пробы печени (возможно метастазирование)

● Мазки по Папаниколау.

.

❐ Специальные исследования

● Кольпоскопия включает исследование зоны трансформации и границы плоского и цилиндрического эпи-телиев при 7,5-30-кратном увеличении после аппликации 3-5% р-ра уксусной кислоты

● Выскабливание канала шейки матки проводят в сочетании с кольпоскопией для исключения дисплазии, не выявляемой при кольпоскопии

● Биопсия шейки матки. Кусочек должен быть достаточных размеров, чтобы присутствовала строма шейки матки, что необходимо для определения степени инвазии

● Цервикальную коническую биопсию используют при начальной степени инвазии или для уточнения глубины поражения

● Обследование перед лечением при гистологически подтверждённом инвазивном раке шейки матки направлено на исследование известных путей распространения (прямое распространение, вовлечение лимфатических сосудов или гематогенное распространение)

● Обязательные исследования

● Рентгенография органов грудной клетки

● Внутривенная пиелография

● Ирригография

● Цистоскопия и ректороманоскопия под анестезией

● Необязательные исследования включают КТ, МРТ, лимфангиогра-фию, биопсию опухоли тонкой иглой.

.

❐ Дифференциальный диагноз

● Тяжёлый цервицит

● Полип шейки матки

● Рак эндометрия с распространением на шейку матки

● Метастатическое поражение, включая хориокарциному.

.

❐ Лечение:

Тактика ведения зависит от возраста больной, общего состояния и клинической стадии рака

● Первоочередные меры -хирургическое лечение и лучевая терапия

● Химиотерапию можно использовать в дополнение к лучевой

● Лучевая терапия возможна на всех стадиях рака шейки матки как с радикальной, так и с паллиативной целью. Её используют в сочетании с хирургическим лечением при больших (4 см и более) опухолях на стадиях IБ и IIА и химиотерапией (гидроксимочевина, цисплатин и фторурацил) при развитых локализованных опухолях на стадиях IIБ-IVA. Хирургическое лечение

● Начальные стадии заболевания

● При поражении с инвазией менее 3 мм и интактными лимфатическими узлами и кровеносными сосудами

● Коническая биопсия, затем гистерэктомия

● Влагалищная гистерэктомия

● При раке, ограниченном шейкой матки (стадия I), с инвазией более 3 мм

● Радикальная гистерэктомия с парааортальной и тазовой лимфаденэктомией. Процедура включает удаление единым блоком матки, шейки матки, верхней трети влагалища, параметрия, прямокишечно-маточной и маточно-пузырной связок. Одновременно единым блоком удаляют лимфатические узлы парааортальной зоны

● Перед хирургическим вмешательством можно провести лучевую терапию

● При стадии II и более проводят лучевую терапию, чаще в сочетании с химиотерапией.

● Рецидивы

● Если процесс локализованный, проводят частичную или тотальную тазовую экзентерацию (удаление единым блоком матки, шейки матки, влагалища, параметрия, мочевого пузыря и прямой кишки)

● При наличии отдалённых метастазов больные обычно получают химиотерапию. Лучевую терапию можно использовать для паллиативного лечения болезненных метастазов.

✎ Лекарственная терапия:

● Для усиления эффекта лучевой терапии

● Фторурацил

● Гидроксимочевина

● Цисплатин

● При рецидивировании и метастазировании

● Блеомицин

● Этопозид

● Цисплатин или карбоплатин

● Ифосфамид

● Для профилактики и снятия тошноты и рвоты — ондансетрон, метоклопрамид.

.

❐ Наблюдение

● Во время лечения — физикальный осмотр и мазки по Папаниколау

● После лечения — периодические посещения врача для обследования органов малого таза и взятия Яаи-мазка; также исследования включают рентгенографию органов грудной клетки и внутривенную пиелографию

● В течение первого года — каждые 3 мес

● Затем в течение 5 лет — каждые 6 мес

● Через 5 лет контроль осуществляют ежегодно

● Подозрительные признаки и симптомы

● Хроническое воспаление шейки матки

● Необъяснимое уменьшение массы тела

● Отёк нижней конечности с одной стороны

● Боль в низу живота или в проекции седалищного нерва

● Слизисто-кровянистые

выделения из влагалища

● Прогрессирующая обструкциямочеточников

● Увеличение надключичных лимфатических узлов

● Устойчивый кашель или кровохарканье.

.

❐ Профилактика

● Исследование мазков по Папаниколау

● Регулярные обследования следует начинать с началом половой жизни

● При наличии факторов высокого риска обследование проводят ежегодно

● При низком риске развития опухоли и при двух последовательных отрицательных результатах мазка обследование можно проводить через каждые 2 года

● Отказ от курения

● Профилактика заболеваний, передающихся половым путём.

.

❐ Осложнения

● Фистула в уретру (менее 2% случаев при лечении)

● Гидронефроз

● Уремия.

.

❐ Течение и прогноз

● 5-летняя выживаемость после хирургического лечения

● Стадия 1Б — 84%

● Стадия НА — 52%

● 5-летняя выживаемость после лучевой терапии

● Стадия 1Б — 85%

● Стадия ПА — 80%

● Стадия ПБ — 67%

● Стадия II1A — 45%

● Стадия ШБ — 33%

● Стадия IVA — 14%

● Локально ограниченные рецидивы. 25% больных, первоначально подвергшихся хирургическому лечению, могут быть избавлены от рецидива заболевания при помощи лучевой терапии тазовых органов

● Метастатические рецидивы. Случаи излечения исключительно редки, а лечебный эффект индивидуален и непродолжителен. Сопутствующая патология

● Рак in situ и инвазивный рак влагалища

● Рак in situ и инвазивный рак вульвы

● Бородавки. Беременность. Рак шейки матки у беременных встречают в 1% всех случаев рака этой локализации

● Рак in situ. Лечение откладывают до родоразрешения (можно провести через естественные родовые пути)

● Инвазивный рак

● I триместр — радикальная гистерэктомия или лучевая терапия после прерывания беременности

● II триместр -плод удаляют путём гистеротомии, затем проводят лучевую терапию или хирургическое лечение

● III триместр — лечение откладывают до достижения жизнеспособности плода. Роды через естественные пути противопоказаны.

✎ См. также: Опухоль, лучевая терапия; Опухоль, маркёры, Опухоль, методы лечения, Опухоль, стадии, Бородавки, Полипы шейки матки, Рак вульвы, Рак эндометрия, Цервицит Сокращения

● ВПЧ — вирус папилломы человека

● ВПГ-2 — вирус простого герпеса второго типа

✎ МКБ: С53 Злокачественные новообразования шейки матки Примечание. Хориокарцинома — одна из наиболее злокачественных опухолей, происходит из цитотрофобласта; образует неправильной формы тяжи и пролифераты, окружённые озёрами крови; ворсины хориона не обнаруживают.