ПРОГНОЗ

мед.

Гистологический тип карциномы значительно влияет на прогноз. Карциномы разделяют по способности клеток к метастазированию.

● Неметастазирующие карциномы неинвазивны и составляют 5% всех карцином. Уровень 5-летней выживаемости — 95%

● Внутрипротоковая папиллярная карцинома in situ не мета-стазирует, но может переродиться в дуктальную карциному в 50% случаев в течение 5 лет. Лечение — такое же, как при инвазивной дуктальной карциноме

● Неинвазивная долевая карцинома (карцинома in situ) имеет 15-30% риск развития аденокарциномы в течение 20 лет. В процесс вовлекается контралатеральная молочная железа. Приемлемое лечение — профилактическая двусторонняя мастэктомия или длительное динамическое наблюдение, т.к. долевая неоплазия (долевая карцинома in situ) в 50% случаев носит двусторонний характер.

● Болезнь Педжета молочной железы — карцинома, поражающая сосок, происходит из подлежащих протоков. Клетки Педжета инфильтрируют эпидермис соска, вызывая экзематозный дерматит. Лечение то же, что и при инвазивной карциноме.

● Метастазирующие карциномы.

● Слабо метастазирующие карциномы составляют 15% всех случаев. Уровень 5-летней выживаемости — 80%. Виды

● коллоидная карцинома с преобладанием продуцирующих муцин клеток

● медуллярная карцинома представлена лимфоцитарной инфильтрацией с чёткими краями, скудной фиброзной стромой

● хорошо дифференцированная аденокарцинома (I степень)

● тубулярная карцинома с редким метастазированием в лимфатические узлы

● комедокарцинома.

● Умеренно метастазирующие карциномы высокоинвазивны, рано метастазируют в регионарные лимфатические узлы, составляют 65% всех карцином. Уровень 5-летней выживаемости — 60%. Виды

● инфильтративная аденокарцинома дуктального происхождения, наиболее часто регистрируемая среди всех карцином

● Внутрипротоковая карцинома с прорастанием в строму

● инфильтративная долевая карцинома, характеризующаяся мелкоклеточной инфильтрацией долек.

● Быстро метастазирующие карциномы составляют 15% всех карцином. Характеризуются прорастанием в сосуды, быстрым недифференцированным клеточным ростом в межпротоковое пространство. Уровень 5-летней выживаемости -55% (III степень или анэуплоидные опухоли). Размер первичной опухоли, как и размеры, количество и локализация поражённых лимфатических узлов, влияет на прогноз.

● Размер первичной опухоли

● У пациенток с опухолью размером менее 1 см в диаметре уровень 10-летней выживаемости — 80%

● При опухоли размером 3-4 см в диаметре уровень 10-летней выживаемости — 55%

● При опухоли размером 5-7,5 см в диаметре уровень 10-летней выживаемости — 45%.

● Размеры и структура лимфатических узлов, поражённых метастазами

● При отсутствии пальпируемых лимфатических узлов уровень 10-летней выживаемости — 60%

● При наличии пальпируемых подвижных лимфатических узлов уровень 10-летней выживаемости — 50%

● При спаянных лимфатических узлах уровень 10-летней выживаемости снижается до 20%.

● Количество лимфатических узлов, поражённых метастазами, при клиническом обследовании может быть определено ошибочно. В 25% случаев непальпируемых лимфатических узлов микроскопически обнаруживают опухолевые клетки. У 25% больных с пальпируемыми лимфатическими узлами при патологоанатомическом исследовании содержимого аксиллярной области не обнаруживают опухолевых клеток

● У больных с непоражёнными лимфатическими узлами уровень 10-летней выживаемости — 65%

● При 1-3 поражённых лимфатических узлах уровень 10-летней выживаемости — 38%

● При количестве поражённых лимфатических узлов более 4 уровень 10-летней выживаемости снижается до 13%.

● Локализации метастатически поражённых лимфатических узлов

● Подмышечные лимфатические узлы первого уровня находятся между малой грудной мышцей и широчайшей мышцей спины. В этой группе 5-летняя выживаемость -65%

● Подмышечные лимфатические узлы 2-го уровня располагаются кзади от места прикрепления малой грудной мышцы. 5-летняя выживаемость при поражении данной группы лимфатических узлов — 45%

● Подмышечные лимфатические узлы 3-го уровня располагаются медиально к верхнему краю малой грудной мышцы. 5-летняя выживаемость при поражении узлов 3-го уровня — 28%.

Рецидивы

● Типы

● Местные рецидивы возникают в области первичной опухоли у 15% больных после радикальной мастэктомии и у более 50% при метастазах в подмышечные лимфатические узлы. Рецидивы возникают в течение 2 лет. Лечение — иссечение, облучение или их комбинации

● Вторичная карцинома молочной железы — лечение такое же, как и при первичном раке. Критерии дифференцировки вторичной карциномы и метастатического поражения железы

● гистологическое несоответствие говорит в пользу вторичной опухоли

● вторичная карцинома возникает по истечении 5 лет после лечения первичной опухоли; развитие метастазов происходит в течение первых 5 лет

● локализация в толще ткани молочной железы говорит в пользу вторичной опухоли

● опухоль чаще бывает одиночная, метастазы — множественные

● Отдалённые метастазы развиваются обычно в костях, печени, лёгких, реже -в ЦНС и надпочечниках

● Динамическое наблюдение за больными с карциномой

● Врачебные осмотры каждые 3-4 мес

● Ежемесячный самостоятельный осмотр

● Ежегодная маммография, сканирование костей, рентгенография (КГ) грудной клетки и обследование печени.

● Лечение. Подтверждённые гистологически рецидивы лечат химио- и гормональными препаратами

● Гормональная терапия основана на составе гормональных рецепторов в опухоли а 64% ЭРц-позитивных опухолей поддаются гормональной терапии

● У ЭРц-позитивных пациенток в пременопаузе выполняют овариоэктомию; в постменопаузе применяют эстрогенную терапию

● Тамоксифен, мужские половые гормоны применяют в пре- и постменопаузе

● Химиотерапию (сочетание циклофосфана, метотрексата, фторурацила и доксорубицина) применяют при рецидивах у больных с ЭРц-негативными опухолями и при неэффективности гормональной терапии. У 60-80% больных с IV стадией наблюдают временное улучшение в виде уменьшения размеров опухоли и уменьшения болевого синдрома.

✎ Прогноз:

● При отсутствии адъювантной химиотерапии или гормонального лечения примерно у 50% больных с операбельным раком молочной железы в последующем развивается рецидив заболевания. Прогностические факторы

● Состояние подмышечных лимфатических узлов — важнейший прогностический фактор рецидива и выживаемости. У 70% больных без метастазов в подмышечные лимфатические узлы не наблюдают рецидивирования в течение 10 лет. Показатель снижается до 40% в группе больных с метастазами в 3 (не более) узла и до 15% в группе больных, имеющих 4 (и более) поражённых метастазами лимфатических узла

● Патогистологические данные. Низкодифференцированные опухоли с выраженным ядерным полиморфизмом характеризует наивысший показатель рецидивирования. Размер опухоли — не менее важный прогностический фактор, не зависящий от поражённости лимфатических узлов метастазами. Размер опухоли, превышающий 5 см, снижает выживаемость и увеличивает риск рецидива

● Состояние гормональных рецепторов. 60-70% первичных раков молочной железы имеют ЭРц и 40-50% — рецепторы прогестерона. Больные с ЭРц-позитивными опухолями имеют более низкие показатели рецидивирования и длительные сроки выживаемости по сравнению с больными, имеющими ЭРц-нега-тивные опухоли

● Фракция клеток в S-фазе и индекс ДНК. Фракция клеток в S-фазе (процент опухолевых клеток в S-фазе клеточного цикла) соразмерна интенсивности роста опухоли. У больных с анэуплоидными опухолями или с высокой фракцией клеток в S-фазе (определяемой с помощью проточной цитометрии) прогноз значительно хуже по сравнению с больными, имеющими медленно растущие опухоли

● Выделение онкогенов. Наличие онкогена HER-2 (с-егЪ-2,

пей) связывают с неблагоприятным прогнозом. Уменьшение экспрессии гена пт23 (из группы геновсупрессоров опухолевого роста) ведёт к увеличению метастатического потенциала опухоли, учащению рецидивирования и уменьшению показателей выживаемости. По показателям экспрессии онкогенов формируют группу больных, имеющих неблагоприятный прогноз и требующих проведения адъювантной химиотерапии и гормонального лечения.

✎ См. также: Мастит, Опухоль, лучевая терапия; Опухоль, маркёры; Опухоль, методы лечения; Рак соска и ареолы молочной железы; Состояния доброкачественные молочной железы Сокращение. ЭРц — эстрогеновые рецепторы МКБ. С50 Злокачественное новообразование молочной железы MIM

● 113705 Предрасположенность к развитию рака молочной железы

● 192090 Мутация гена Е-кадгерина

✎ Примечание: Самообследование (осмотр и пальпацию) молочных желез для своевременного выявления пальпируемых образований, изменений кожи и соска проводят 1 р/мес после менструации (рекомендации ВОЗ)

● Осмотр проводят перед зеркалом с опущенными, а затем поднятыми вверх руками. Обращают внимание на состояние кожи (втяжение или выбухание участка), состояние соска (втяжение соска или укорочение радиуса ареолы), форму и размер молочных желез, наличие выделений из соска или патологических изменений

● Пальпацию проводят лёжа на спине с небольшим валиком, подложенным под лопатку обследуемой стороны

● Ощупывают каждую молочную железу противоположной рукой в трёх положениях: рука на обследуемой стороне отведена вверх за голову, отведена в сторону, лежит вдоль тела

● Пальцами противоположной руки ощупывают наружную половину молочной железы (начиная от соска и продвигаясь кнаружи и вверх). Затем пальпируют все участки внутренней половины молочной железы (начиная от соска и продвигаясь к грудине). Определяют, нет ли узлов, уплотнений или изменений в структуре ткани молочной железы или в толще кожи

● Пальпируют подмышечные и надключичные области. При умеренном сдавлении пальцами ареолы и соска проверяют, нет ли выделений.