ПНЕВМОНИЯ ПНЕВМОЦИСТНАЯ

мед.

Пневмоцистная пневмония (ПП) — воспаление нижних отделов дыхательных путей, вызываемое Pneumocystis carinii. При попадании в организм здорового человека (пути передачи -воздушно-капельный и вертикальный) заболевания не возникает. На фоне иммунодефицита ПП развивается в локальной (пневмония) либо диссеминированной форме. Частота. 43% всех оппортунистических инфекций при СПИДе. Преобладающий возраст

● ВИЧ-инфицированные дети — 5 мес

● ВИЧ-инфи-цированные взрослые — в любом возрасте. Преобладающий пол -мужской.

✎ Этиология. Pneumocystis carinii занимает промежуточное положение между грибами и спорообразующими простейшими. Возбудитель выявляют повсеместно. Источники: человек, овцы, собаки, грызуны. Факторы риска

● СПИД

● Недоношенные или ослабленные дети грудного возраста

● Лимфогранулематоз

● Туберкулёз

● Длительный приём глюкокортикоидов или цитостатиков

● Неопластические процессы. Патоморфология

● Альвеолы заполнены ацидофильным материалом, внутри которого обнаруживают микроорганизмы. Ткани лёгкого инфильтрированы мононуклеарными клетками, плазматическими клетками и макрофагами

● Инфекционные единицы — спорозоиты — представлены клетками овальной формы (2-3 мкм), окружёнными слизистой капсулой. После инвазии в ткань лёгкого они трансформируются в трофозоиты — плеоморфные клетки с тонкой клеточной оболочкой. После ряда делений некоторые трофозоиты вступают в спорогонию (половой цикл размножения): паразитарное тельце увеличивается, заполняя всю цитоплазму, формируется стенка цисты и ядро вступает в цикл последовательных делений. Образуется циста (диаметр 5-8 мкм), содержащая 8 спорозоитов. При разрыве цисты высвобождаются спорозоиты, при благоприятных условиях дающие начало следующей популяции трофозоитов.

.

❐ Клиническая картина

● Типично латентное течение

● Одышка при нагрузке (в тяжёлых случаях — в покое)

● Интоксикационный синдром: слабость, утомление, недомогание, лихорадка, озноб

● Кашель — непродуктивный или со скудной слизистой мокротой.

.

❐ Лабораторные исследования

● Повышение уровня ЛДГ в сыворотке

● Гипоксемия и увеличенный альвеолярно-артериальный градиент по кислороду (коррелируют с тяжестью заболевания)

● Исследование мокроты — отделение вызывают вдыханием 3-5% гипертонического солевого р-ра либо получают при бронхоальвеолярном лаваже. Примечание: Пневмоцисты можно обнаружить не ранее второй недели болезни

● При цитологическом исследовании с окраской метенаминовым серебряным по Гомори цисты содержат тёмные тельца, иногда парные: оболочка цист может иметь складки различной конфигурации

● При окраске по Романовскому- Гймза трофозоиты окрашиваются в фиолетовый цвет, ядра — в тёмно-синий

● Иммунофлюоресцентный метод с использованием монокло-нальных AT

● У ВИЧ-инфицированных пациентов с ПП общее количество С04-клеток менее 200.

.

❐ Специальные исследования

● Рентгенологические исследования

● В 75% случаев — двусторонние лёгочные или прикорневые инфильтраты

● Менее вероятны

● Нормальная рентгенологическая картина

● Одностороннее поражение

● Плевральный выпот

● Абсцессы или формирование полостей

● Пневмоторакс

● Фибробронхоскопия с бронхоальвеолярным лаважем или трансбронхиальной биопсией — при неинформативных результатах исследования мокроты

● Радиоизотопное сканирование лёгких с ("Ga выполняют при неинформативном анализе мокроты и невозможности проведения бронхоскопии (высокочувствительный, но не очень специфичный метод).

.

❐ Дифференциальный диагноз

● Туберкулёз

● Вирусные пневмонии

● Грибковые пневмонии

● Бактериальные пневмонии.

.

❐ Лечение:

● Препарат выбора — триметоприм-сульфаметок-созол (ко-тримоксазол) в течение 3 нед. Альтернативные препараты — пентамидин 4 мг/кг/сут в/в в течение 3 нед, сочетания дапсона (диафенилсульфон) 100 мг 1 р/сут с тримето-примом 20 мг/кг/сут в 4 приёма в течение 3 нед или клиндамицина 600 мг/сут в 3 приёма с примахина фосфатом (примахин) 27 мг/сут

● Глюкокортикоиды — при рО2 <70мм рт.ст., например преднизолон 40мг 2 р/сут в течение 5 сут, затем 20мг 2 р/сут 5 сут, затем 20 мг/сут до окончания лечения

● Оксигенотерапия для поддержания рО, >60 мм рт.ст.

✎ Меры предосторожности

● При нарушении функций почек дозу ко-тримоксазола следует снизить

● Следует соблюдать особую осторожность при назначении ко-тримоксазола беременным и детям грудного возраста

● Ко-тримоксазол противопоказан при аллергии к суль-фаниламидным препаратам в анамнезе

● При приёме ко-тримоксазола возможны развитие кожных реакций, лейкопения, повышение температуры тела (особенно у больных СПИДом)

● Ко-тримоксазол может вызвать фотосенсибилизацию — рекомендовано избегать инсоляции

● Ко-тримоксазол взаимодействует с непрямыми антикоагулянтами, производными сульфонилмочевины, сердечными гликозидами, ацикловиром

● Дапсон способен вызвать гемолиз; перед началом терапии необходимо проверить уровень Г-6-ФД

● Пентамидин часто вызывает побочные эффекты: почечную недостаточность, гепатотоксическое действие, гипогликемию, лейкопению, повышение температуры тела, кожные сыпи, диспепсию; не следует назначать его беременным женщинам.

.

❐ Осложнения

● Дыхательная недостаточность — у 11 % пациентов, 86% из них погибают

● Пневмоторакс

● Диссеминация процесса, особенно на фоне ингаляций пентамидина.

.

❐ Профилактика

● Показания:

● Все ВИЧ-инфицированные дети младше 1 года

● Все пациенты со СПИДом и ПП в анамнезе

● Концентрация С04-клеток <200

● Лихорадка неясного генеза на фоне кандидоза у больных СПИДом

● Варианты:

● Ко-тримоксазол ежедневно или 3 р/нед

● Дапсон 100 мг/сут

● Пентамидин в аэрозоле по 300 мг ежемесячно (у беременных не используют). На фоне пентамидина возможно изменение рентгенологической картины, появление инфильтрации в верхних долях.

.

❐ Синонимы

● Пневмоцистоз

● Плазмоклеточная пневмония

● Интерстициальная Плазмоклеточная пневмония

✎ См. также: ВИЧ-инфещия и СПИД, Недостаточность дыхательная. Туберкулёз, Пневмония вирусная, Пневмония бактериальная, рис. 4-12

✎ Сокращения: ПП — пневмоцистная пневмония МКБ. В59 Пневмоцистоз Литература. 129: 198-200