ПНЕВМОНИИ АТИПИЧНЫЕ

мед.

Атипичная пневмония — интерстициальная или сегментарная пневмония со стёртым течением, вызываемая внутриклеточными возбудителями

● Микоплазменные — 6-25% всех пневмоний: эпидемические подъёмы в осенне-зимние периоды; пневмонии повторяются каждые 4-5 лет и в отдельных популяциях имеют тенденцию к длительному течению

● Хла-мидийные — 5-15% всех пневмоний

● Легионеллёзные -1-15% всех пневмоний: эпидемические вспышки часто наблюдают осенью. Преобладающий возраст — 5-15 лет. Преобладающий пол — мужской.

.

❐ Этиология

● Mycoplasma pneumoniae (агент Итона)

● Legionella pneumophila

● Legionella migdadei

● Legionella bozemanii

● Legionella dumoffii

● Chlamydia pneumoniae

● Chlamydia trachomatis. Факторы риска

● Массовое проживание людей (больницы, тюрьмы, военные базы, монашеские братства)

● Иммунодефицита

● Хламиди-оз половых органов

● Контакт с загрязнённой системой кондиционеров, хранилищем тёплой воды (легионеллы).

.

❐ Клиническая картина

● Микоплазменная пневмония

● Постепенное начало с признаками инфекции верхних дыхательных путей (чаще — трахеит)

● Лихорадка (необязательно), озноб не характерен

● Непродуктивный кашель

● Головная боль

● Миалгии

● Проливные поты, даже при отсутствии лихорадки

● Шейная лимфаденопатия

● Буллёзное воспаление барабанной перепонки.

● Хламидийная пневмония

● Фарингит

● Синуситы

● Лихорадка с ознобом

● Продуктивный кашель с гнойной мокротой

● Аускультация: локальные влажные хрипы; при долевых пневмониях возможно бронхиальное дыхание, при плевральном выпоте — ослабление дыхания.

● Легионеллёзная пневмония

● Слабость, сонливость

● Лихорадка

● Сухой кашель, в дальнейшем — гнойная мокрота

● Кровохарканье (редко)

● Плевральные боли у 25-30%

● Аускультация: крепитация, влажные хрипы, бронхиальное дыхание при долевом поражении

● Брадикардия, артериальная гипотёнзия

● Диарея

● Пиелонефрит (редко)

● Синусит (редко).

.

❐ Лабораторные исследования

● Микоплазменная пневмония

● Повышение СОЭ, лейкоформула без изменений

● Положительные холодовые агглютинины (титр 1:258 или больше) в 50% случаев

● РСК — четырёхкратное повышение титра в парных сыворотках, взятых с интервалом 2 нед

● Реакция непрямой иммунофлюоресценции и РСК со специфическим Аг — не менее 1:64

● Ложноположительная реакция фон Вассермана (нечасто)

● Окраска мазка мокроты по Грому позволяет выявить нейтрофилы и различные бактерии

● Хламидийная пневмония

● Лейкоформула не изменена

● Реакция непрямой иммунофлюоресценции и РСК. диагностически значимые титры AT зависят от класса иммуноглобулинов (1:512 для IgG и не менее 1:32 для IgM)

● Нарастание титра специфических AT в парных сыворотках

● Легионеллёзная пневмония

● Лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом

● Гипонатриемия

● Реакция непрямой иммунофлюоресценции и РСК со специфическим Аг — не менее 1:128.

Рентгенологические исследования

● Микоплазменная пневмония — лёгочная диссеминация; незначительный двусторонний плевральный выпот

● Хламидийная пневмония — инфильтрация объёмом до одной доли; часто — интерстициальные изменения

● Легионеллёзная пневмония — очаговые инфильтраты с последующей консолидацией. Инфильтраты, прилегающие к плевре, могут напоминать инфаркт лёгкого. У трети больных — плевральный выпот. Возможно образование абсцессов лёгкого (нечасто).

.

❐ Дифференциальный диагноз

● Вирусная пневмония

● Бактериальная пневмония

● Грибковые пневмонии

● Пневмоцистная пневмония

● Туберкулёз.

.

❐ Лечение:

● Антибактериальная терапия

● Макролиды и азалиды

● Эритромицин по 500 мг каждые 6 ч (взрослым), по 30-50 мг/кг/сут (детям до 8 лет) в течение 10-14 сут. При тяжёлом течении легионеллёзных пневмоний эритромицин вводят сначала (до нормализации температуры тела и ликвидации острых клинических проявлений заболевания) 1 г в/в каждые 6 ч; в некоторых случаях дополнительно назначают рифампин (ри-фампицин) по 300мг 2 р/сут

● Рокситромицин по 150мг 2 р/сут

● Спирамицин по 3 млн ЕД 2-3 р/сут

● Сумамед (азитромицин) в первые сутки 500 мг в 2 приёма, затем по 250 мг/сут в течение 5 сут

● Антибиотики резерва

● Вибра-мицин (доксициклина гидрохлорид) в первые сутки 100 мг в 2 приёма, затем по 100 мг/сут в течение 7-10 сут

● Кларит-ромицин по 500 мг 2 р/сут (взрослым) или по 15 мг/кг/сут (детям) в течение 10-14 сут

● Фторхинолоны (ципрофлок-сацин по 500 мг 2 р/сут).

● Бронхолитические средства в ингаляциях (салмотерол, сальбутамол, фенотерол) при ларинготрахеобронхите. Противопоказания

● Эритромицин — при индивидуальной непереносимости или тяжёлых нарушениях функций печени

● Вибрамицин при повышенной чувствительности к тетрациклинам, детям до 8 лет, беременным

● Ципрофлоксацин — при повышенной чувствительности к производным хинолина, эпилепсии, беременности и кормлении грудью, пациентам до 15 лет.

✎ Лекарственное взаимодействие

● Эритромицин и другие макро-лиды повышают содержание в крови карбамазепина, ловастатина, дигоксина, непрямых антикоагулянтов, эуфиллина

● Гидрокарбонат натрия, антациды (содержащие соли алюминия, висмута, магния) и препараты железа снижают всасывание вибрамицина

● Антацидные средства снижают всасывание ципрофлоксацина.

.

❐ Осложнения

● Гемолитическая анемия

● Эритема многоформная

● Менингоэнцефалит

● Полиневрит

● Синдром Стивенса-Джонсона

● Синдром респираторного дистресса

● Миокардит

● Перикардит

● Плевральный выпот.

✎ Прогноз чаще благоприятный, выздоровление в течение 2 нед. Возрастные особенности. Дети

● Нетипично для младенцев

● Учащение приступов бронхиальной астмы у детей старшего возраста на фоне атипичных пневмоний.

.

❐ Профилактика

● Изоляция больных

● Профилактика антибиотиками не показана.

.

❐ Синонимы

● Первичная атипичная пневмония

● Пневмония Иллинойс

● Пневмония Луизианы

● Болезнь легионеров См. также Пневмония бактериальная. Пневмония вирусная, Пневмония пневмоцистная

.

✎ МКБ: ..............................................................

● А48.1 Болезнь легионеров

● J15.7 Пневмония, вызванная Mycoplasma pneumoniae

● J16.0 Пневмония, вызванная хламидиями