ОТРАВЛЕНИЕ СНОТВОРНЫМИ СРЕДСТВАМИ И ТРАНКВИЛИЗАТОРАМИ

мед.

Острые отравления снотворными средствами и транквилизаторами — самые частые бытовые отравления ЛС. Из-за сходности клинической картины и методов лечения отравления этими препаратами рассмотрены вместе

● Все барбитураты (снотворные средства — производные барбитуровой кислоты) — слабые кислоты, легко всасываются в пищеварительном тракте; алкоголь значительно ускоряет их всасывание, ослабление перистальтики кишечника при коматозном состоянии задерживает барбитураты в желудке до нескольких суток

● Барбитураты и транквилизаторы распределяются по всем тканям и биологическим жидкостям организма, жирорастворимы, хорошо связываются с белками плазмы. Чем меньше связь с белками плазмы, тем быстрее препараты выводятся с мочой и калом. Наивысшая концентрация в плазме барбитала — через 4-8 ч, фенобарбитала — через 12-18 ч

● Ацидоз, гипопроте-инемия, гипотермия увеличивают активную фракцию барбитуратов, усиливая их токсический эффект

● Повторное поступление барбитуратов в организм приводит к развитию к ним толерантности.

Этиопатогенез

● Психотропное, нейротоксическое действие, обусловленное торможением ЦНС — коры головного мозга, подкорковых образований, вставочных нейронов спинного мозга (центральная мио-релаксация)

● Токсико-гипоксическая энцефалопатия с дисциркуля-торными гемо- и ликвородинамическими расстройствами

● Патомор-фологически — дистрофические и ишемические изменения нейронов, клеток глии, отёк мягких мозговых оболочек и множественные пери-васкулярные кровоизлияния.

.

❐ Факторы риска

● Употребление алкоголя

● Психические и неврологические расстройства.

✎ Классификация:

● Снотворные средства

● Барбитураты (барбитал, барбитал-натрий, этаминал-натрий, амобарбитал [эстимал], циклобарбитал, фенобарбитал)

● Снотворные средства других групп — производные бензодиазепина (нитразепам, флунитразепам, триазолам), производные пиперидина (ноксирон), средства алифатического ряда (хлоралгидрат, бромизовал)

● Транквилизаторы

● Производные бензодиазепина (хлордиазепоксид [хлозепид], сибазон [диазепам], феназепам, оксазепам [нозепам], мезапам, лоразепам, гидазепам, альпразолам)

● Карбаминовые эфиры замещённого пропандиола (мепробамат [меп-ротан])

● Производные дифенилметана (амизил)

● Транквилизаторы других групп (триоксазин, оксилидин).

✎ Клиническая картина острого отравления

● Психоневрологические расстройства, последовательность стадий (в зависимости от количества принятого вещества).

● I стадия (лёгкое отравление)

● Наркотическое опьянение, спутанность сознания, оглушение, сопорозный глубокий сон; контакт с больными возможен

● Изменение величины и реакции зрачков на свет, птоз, нистагм, нарушение конвергенции

● Гипотония мышц и снижение сухожильных рефлексов, мозжечковая атаксия

● Иногда гипотония мышц сменяется периодическим повышением мышечного тонуса по спастическому типу и оживлением сухожильных рефлексов.

● II стадия (отравление средней тяжести)

● Поверхностная кома, обычно с угнетением корнеальных и сухожильных рефлексов, нарушение глотания, ослабление кашлевого рефлекса

● Зрачки обычно узкие, реакция на свет отсутствует.

● III стадия (тяжёлое отравление)

● Глубокая кома с арефлексией, атонией и отсутствием реакции на боль

● Преобладание мидриаза; реакция зрачков на свет и корнеальные рефлексы отсутствуют

● Нарушения дыхания — от поверхностного аритмичного дыхания до его остановки

● Сердечно-сосудистые нарушения — тахикардия, падение АД (угнетение сосудодвигательного центра)

● Расстройства терморегуляции (гипо- или гипертермия).

● Нарушения дыхания (наблюдают в 10-15% случаев)

● Ас-пирационно-обтурационные нарушения, вызванные механической асфиксией вследствие бронхореи, гиперсаливации, западения языка, ларингобронхоспазма, аспирации (преобладают при поверхностной коме)

● Центральные нарушения, вызванные угнетением продолговатого мозга (преобладают при глубоком коматозном состоянии).

● Нарушения функции ССС

● Тахикардия, артериальная гипо-тёнзия, приглушенность тонов сердца, систолический шум

● Токсическая дистрофия миокарда, полностью обратимая при выздоровлении.

✎ Клиническая картина хронического отравления

● Абстинентный синдром

● Через 16-20 ч после последнего приёма

барбитуратов появляются беспокойство, слабость, нарастающий тремор рук, бессонница

● Через 24-30 ч симптоматика становится более выраженной, присоединяются тошнота, рвота, боль в животе

● На 2-3 день воздержания могут появиться клоникотонические судороги вплоть до эпилептического статуса, зрительные галлюцинации, гипертермия, двигательное возбуждение, коллапс; возможен летальный исход

● См. также Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ.

.

❐ Лабораторные исследования

● Респираторный и метаболический ацидоз

● Спектрофотометрический метод позволяет определить уровень барбитуратов в крови (поверхностная кома развивается при содержании в крови этаминал-натрия около 10 мкг/мл, барбамила -около 30 мкг/мл, фенобарбитала — более 40 мкг/мл). Специальные методы исследования

● На ЭКГ — синусовая тахикардия, снижение S-T ниже изолинии, отрицательный зубец Т

● ЭЭГ. Дифференциальная диагностика основана на особенностях кли-нико-неврологической картины заболевания и изменениях ЭЭГ.

.

❐ Лечение:

Тактика ведения

● Госпитализация в токсикологический центр

● Обеспечение адекватной вентиляции лёгких, интубация трахеи, ИВЛ

● Промывание желудка через зонд с последующим введением сорбента (активированный уголь), рвотные средства (при сохранении сознания!). При коме — повторное промывание желудка после предварительной интубации трахеи

● В последующем — инфузионная терапия, форсированный диурез в сочетании с ощелачиванием крови (при поверхностной коме)

● Гемосорбция, перитонеальный диализ, гемодиализ

● Ранний гемодиализ эффективен при высокой концентрации в крови барбитуратов длительного действия

● Наиболее эффективный метод — гемосорбция (в 2-3 раза сокращает время пребывания больных в коме), особенно при отравлениях барбитуратами короткого действия и бензодиазепина-ми, плохо выводимыми из организма при гемодиализе

● Симптоматическая терапия — ликвидация тяжёлых дыхательных и гемодинамических расстройств, купирование судорожного синдрома, устранение осложнений. Специфическая (антидотная) терапия. Специфический антидот при отравлении бензодиазепинами — флумазенил в/в. Неспецифическая лекарственная терапия

● Симпато-миметики

● При коллапсе — глюкокортикоиды (гидрокортизон 125-250 мг, преднизолон 30-60 мг)

● Антибиотикотера-пия при пневмонии

● Витамины (5% р-р витаминов В, и В6 до 10 мл/сут, витамин В|2 до 800 мкг, 5% р-р аскорбиновой кислоты до 10 мл в/в)

● Аналептики (камфора, кордиамин, кофеин, эфедрин) можно применять только при поверхностной коме. Во всех остальных случаях они строго противопоказаны (развитие судорожных состояний и дыхательных осложнений).

.

❐ Осложнения

● Пневмония (у 41,5% пациентов, находящихся в глубокой коме); обычно двусторонняя нижнедолевая, очаговая или сливная

● Трофические расстройства (у 6,3%) — буллёзный дерматит и некротический дерматомиозит с быстро развивающимися пролежнями

● Септические осложнения

● Нарушения функции почек в основном вследствие острой сердечно-сосудистой недостаточности

● В посткоматозном периоде — непостоянная неврологическая симптоматика (птоз, шаткая походка), эмоциональная лабильность, депрессия, тромбоэмболические осложнения.

✎ Прогноз зависит от количества токсического вещества и своевременности оказанной помощи

● Смертельная доза вариабельна. Обычно

смертельным считают одномоментный приём около 10 лечебных доз каждого из препаратов или их смеси

● Наиболее неблагоприятен в прогностическом отношении судорожный синдром

● Астенический синдром сохраняется даже через 2-3 года после интоксикации.

✎ См. также: Отравление, общие положения МКБ. Т42 Отравление противосудорожными, седативными, снотворными и противопаркинсоническими средствами