ОККЛЮЗИИ АРТЕРИЙ ОСТРЫЕ

мед.

Острые окклюзии артерий — острое нарушение кровообращения дистальнее места окклюзии артерии эмболом или тромбом. Состояние считают неотложным. Проксимальнее и дистальнее участка окклюзии нарушается нормальный ток крови, что приводит к дополнительному тромбообразованию. Процесс может захватывать коллатерали, возможно распространение тромба вплоть до венозной системы. Состояние считают обратимым в течение 4-6 ч от его начала (в англоязычной литературе этот временной промежуток называют золотым периодом). По истечении этого времени глубокая ишемия ведёт к необратимым некротическим изменениям. Частота госпитализаций 5-10:10000 населения. Ведущая причина смерти и потери конечностей в пожилом возрасте. Преобладающий возраст — старше 60 лет. Преобладающий пол — мужской. Этиология

● Эмболия артерии — обтурация сосуда эмболом, мигрировавшим в потоке крови. Эмболии классифицируют в зависимости от первичного источника поражения.

● Источник — левая половина сердца

● Пристеночный тромб в результате аритмии, инфаркта, хирургической травмы, стеноза митрального клапана, эндокардита и сердечной слабости любой этиологии

● Вегетации на клапанах

● Инородные тела

● Опухоли.

● Источник — аорта

● Склеротические бляшки

● Травма с. последующим тромбозом

● Аневризма

● Инородные тела.

● Источник — лёгочные вены

● Тромбоз

● Травма с последующим

тромбозом

● Опухоли.

● Источник — правое сердце: при дефектах межжелудочковой и меж-предсердной перегородок.

● Источник — вены большого круга кровообращения: при дефектах межжелудочковой и межпредсердной перегородок.

● Тромбоз артерии. Патогенетическая триада Вирхова: повреждения сосудистой стенки, изменения состава крови, нарушения кровотока (его ламинарного течения).

● Повреждения сосудистой стенки

● Облитерирующий атеросклероз

● Артерииты: системные аллергические васкулиты (облитерирующий

тромбангиит, неспецифический аортоартериит, узелковый периар-териит), инфекционные артерииты <> Травма

● Ятрогенные повреждения сосудов

● Прочие (при отморожении, воздействии электрического тока и т.д.).

● Заболевания крови: истинная полицитемия, лейкозы.

● Заболевания внутренних органов (атеросклероз, эссенциальная артериальная гипертёнзия, злокачественные опухоли и др.).

● Нарушения кровотока

● Экстравазальная компрессия

● Аневризма

● Спазм

● Острая недостаточность кровообращения, коллапс

● Предшествующая операция на артериях.

✎ Классификация:

● Ишемия напряжения: отсутствие признаков ишемии в покое и появление их при нагрузке

● Ишемия I степени. Сохранены чувствительность и движения в поражённой конечности

● Ишемия IA степени характеризуется чувством онемения, похолодания, парестезиями

● При ишемии 1Б степени появляются боли в дистальных отделах конечности

● Ишемия II степени. Характерны расстройства чувствительности, а также активных движений конечности: от пареза (степень ПА) до плегии (ПБ)

● Ишемия III степени характеризуется начинающимися некробиотическими явлениями, что выражается клинически в появлении субфасциального отёка (IIIA), а позднее -мышечной контрактуры: парциальной (П1Б) или тотальной (Н10). Генетические аспекты. Возможно сочетание с наследственно обусловленным повышением свёртываемости крови и синдромами раннего атеросклероза.

.

❐ Клиническая картина

● Пять основных симптомов — в англоязычной литературе

симптомокомплекс пяти Р. (Если присутствует хотя бы один из этих признаков, показано плановое обследование с целью выявления окклюзии. Окклюзия сосудов, расположенных более проксимально, ведёт к более быстрому прогрес-сированию симптомов. Окклюзия на уровне бифуркации аорты может вызывать симптомы поражения с обеих сторон).

● Боль (Pain) — дистальнее места окклюзии, разлитая, постепенно усиливается (иногда при спонтанном разрешении окклюзии исчезает). Чаще всего — первый признак эмболии. Не облегчается при изменении положения конечности.

● Отсутствие пульса (Pulselessness) — обязательно для диагноза эмболии или тромбоза. У врачей часто отсутствует навык определения пульса на a. dorsalis pedis, что ведёт к диагностическим ошибкам. При определении пульса необходимо сравнивать его на обеих конечностях.

● Бледность (Pallor) — цвет кожи сначала бледный, затем цианотичный. Температуру конечности следует проверять последовательно сверху вниз. Возможно наличие признаков хронической ишемии (атрофия кожи [сухость, морщинистость, шелушение], отсутствие волос, утолщение и ломкость ногтей).

● Парестезии (Paresthesia) — онемение, ощущение покалывания, ползания мурашек появляются на ранних стадиях тромбоза. Вначале,исчезает тактильная чувствительность (ощущение прикосновения). При сахарном диабете тактильная чувствительность может быть изначально снижена. Исчезновение болевой и глубокой чувствительности указывает на выраженную ишемию.

● Паралич (Paralysis) — двигательная функция нарушается

на поздних стадиях и указывает на глубокую ишемию.

● Наиболее частая локализация эмболии (по всем основным ветвям аорты)

● Бедренная артерия — 30%

● Подвздошная -15%

● Подколенная — 10%

● Плечевая — 10%

● Брыжеечные — 5%

● Почечные — 5%

● Бифуркация аорты — 10%.

● Определение уровня окклюзии на артериях

● Отсутствие пульса ниже и его усиление выше уровня окклюзии

● Симптомы обычно появляются на один сустав ниже уровня окклюзии.

● Различия в клинической картине эмболии и тромбоза.

● Эмболия

● Часто предшествуют заболевания сердца: ревматический митральный стеноз, ИМ, миксома левого предсердия

● Эмболия часто провоцируется нарушением ритма сердца

● В иных случаях имеются аневризмы крупных артерий

● Начало заболевания — внезапное с резчайшим болевым синдромом

● Выше уровня эмболии — усиление пульсации артерии.

● Тромбоз

● В анамнезе — хронические заболевания сосудов (атеросклероз артерий либо эндартериит)

● Предшествуют трофические нарушения: гипотрихоз конечности при атеросклерозе, гиперкератоз стоп, деформация ногтевых пластинок и т.п.

● Симптомы появляются постепенно. Чаще первыми возникают парестезии, а затем уже боли

● Систолический шум при аускультации выше места закупорки и над артериями непоражённой стороны

● Могут предшествовать травмы либо вмешательства на сосудах.

.

❐ Лабораторные исследования

● ПТИ повышается

● Время кровотечения уменьшается

● Фибриноген — содержание увеличивается

● Обнаруживают активированный фибриноген Б

● В послеоперационном периоде необходимо контролировать:

● Суточный диурез

● Общий анализ мочи

● Кислотно-щелочное состояние

● Миоглобин сыворотки крови

● Мочевину сыворотки крови

● Электролиты сыворотки крови, в первую очередь калий.

.

❐ Специальные исследования

● Допплерография: наличие или отсутствие кровотока

● Предоперационная ангиография. Если начало острое, присутствует источник эмболов в сердце и у больного не было предшествующей перемежающейся хромоты, то необходимости в предоперационной ангиографии нет.

.

❐ Дифференциальный диагноз

● Расслаивающая аневризма брюшной аорты

● Острый тромбофлебит глубоких вен конечности (белая болевая флегмазия).

.

❐ Лечение:

✎ Режим: стационарный.

Тактика лечения зависит от степени ишемии.

● Ишемия напряжения и IA степени — возможно ограничиться консервативным лечением. При отсутствии эффекта в течение 24 ч у больного с эмболией сосуда либо 7 сут у больного тромбозом необходима органосохраняющая хирургическая операция.

● Ишемия 1Б-НБ степеней — экстренная операция, направленная на восстановление кровотока (тромб- или эмболэк-томия, реконструктивная операция обходного шунтирования).

● Ишемия ША-ШБ степеней — экстренная тромб- или эмбо-лэктомия, обходное шунтирование, обязательно дополненные фасциотомией. В некоторых случаях операцию сопровождают регионарной перфузией конечности.

● Ишемия IIIB степени — первичная ампутация поражённой конечности, т.к. восстановление кровотока может привести к аутоинтоксикации и гибели больного. Консервативная терапия. При неэффективности медикаментозной терапии нельзя медлить с оперативным вмешательством, поскольку пассивная тактика может привести к гибели больного от нарастающей интоксикации.

● Антитромботическая терапия.

● Гепарин — сначала 100 ЕД/кг (5000-10 000 ЕД) в/в или 20 000-30 000 ЕД (1000-1500 ЕД/ч) в/в капельно, затем по 60 000-80 000 ЕД/сут (под контролем времени свёртывания крови или ЧТВ). Дробную гепаринизацию продолжают до 10 сут. За 1-3 дня до отмены гепарина начинают приём непрямых антикоагулянтов. Противопоказания: аллергические реакции, геморрагический диатез, травма (например, ЧМТ), гематурия, кровохарканье, остро развившаяся аневризма аорты.

● Антикоагулянты непрямого действия: неодикумарин, фени-лин. Действие непрямых антикоагулянтов контролируют, определяя ПТИ (удерживают на уровне 50-40% до тех пор, пока существует опасность тромбообразования). При кровотечении отменяют препарат, начинают введение витамина К (викасол), витамина Р, аскорбиновой кислоты, кальция хлорида, переливают гемостатические дозы свежей од-ногруппнрй крови.

● Активаторы фибринолиза, например компламин (ксантино-ла никотинат).

● Антиагреганты

● Трентал (пентоксифиллин)

● Ацетилсали-. циловая кислота (нельзя назначать вместе с антикоагулянтами непрямого действия)

● Дипиридамол.

● Фибринолитические средства (фибринолизин, стрептокина-за, стрептодеказа, урокиназа, алтеплаза [тканевой активатор плазминогена]). Противопоказаны больным с внутрисер-дечными тромбами в связи с опасностью развития повторных эмболии, а также при недавно перенесённом ИМ, аневризмах, расслаивающей аневризме аорты, инсульте, травмах, выраженной артериальной гипертёнзии, после недавно перенесённых операций.

● Для улучшения кровообращения в ишемизированной конечности — спазмолитические средства (папаверин, но-шпа); физиотерапевтические процедуры (диадинамические токи, магнитотерапия, регионарная баротерапия) при удовлетворительном состоянии пациента.

● Для улучшения тканевого метаболизма в зоне ишемии -ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс), антиоксиданты; вазапростан (алпростадил).

● Для обеспечения высокого диуреза (предпочтительно

100 мл/ч) — инфузионная терапия. Хирургическое лечение

● Непрямая эмбол- и тромбэктомия. Чаще всего используют балонный катетер Фогэрти

● Эн-дартериэктомия и обходное шунтирование — при неприменимости метода Фогэрти.

Послеоперационное ведение — антикоагулянтная терапия для предупреждения повторной эмболии и ретромбоза.

.

❐ Осложнения

● Ацидоз

● Миоглобинурия

● Гиперкалиемия

● Рецидив окклюзии

● Стойкая окклюзия вследствие невозможности устранить тромб или эмбол

● Реперфузионный синдром — синдром, возникающий при восстановлении кровотока в ишемизированной конечности; по своим проявлениям сходен с позиционной травмой и, отчасти, синдромом длительного сдавления

● Предрасполагающие факторы: со-четанное поражение артерий, глубокая и длительная ишемия, артериальная гипотёнзия

● Наблюдают как в верхних, так и в нижних конечностях

● Клинические признаки

● Выраженные боли в покое

● Гипе-стезия областей иннервации поражённых нервов

● Паралич мышц

поражённой конечности дистальнее бывшей окклюзии

● Болезненный напряжённый отёк

● Интоксикация (рвота, сильная головная боль, нарушение сознания)

● Олигурия

● Ранние последствия нераспознанного реперфузионного синдрома: сепсис, миоглобинурия и почечная недостаточность, шок, синдром полиорганной недостаточности

● Поздние последствия нераспознанного реперфузионного синдрома: ише-мические контрактуры, инфекции, каузалгии, гангрена. Течение и прогноз

● 90% благоприятных исходов при своевременном лечении

● Позднее начало лечения или его отсутствие обусловливают летальный исход или утрату конечности

● Госпитальная смертность — 20-30% в зависимости от причинных факторов.

✎ См. также: Аневризма аорты расслаивающая, Недостаточность почечная острая

.

✎ МКБ: ..............................................................

● 174 Эмболия и тромбоз артерий

● 174.0 Эмболия и тромбоз брюшной аорты

● 174.2 Эмболия и тромбоз артерий верхних конечностей

● 174.3 Эмболия и тромбоз артерий нижних конечностей

● 174.9 Эмболия и тромбоз неуточнённых артерий Литература. 336: 220-231