ДЕСТРУКЦИЯ ЛЁГКИХ БАКТЕРИАЛЬНАЯ

мед.

Бактериальная деструкция лёгких (БДЛ) — гнойно-воспалительное заболевание лёгких и плевры, осложняющее бактериальную пневмонию и характеризующееся образованием полостей в лёгких и склонностью к развитию сепсиса; чаще болеют мужчины старше 40 лет.

✎ Классификация:

● Преддеструкция

● Лёгочная деструкция

● Мелкоочаговая множественная

● Внутридолевая

● Гигантский кортикальный абсцесс

● Стафилококковые буллы

● Лёгочно-плевральная деструкция

● Пиоторакс (острая эмпиема плевры, гнойный плеврит)

● Пиопневмо-торакс

● Пневмоторакс

● Хронические формы и исходы

● Бронхоэктазы

● Вторичные лёгочные кисты

● Хроническая эмпиема плевры. Этиология

● Staphylococcus aureus

● Klebsiella pneumoniae

● Pseudomonas aeruginosa

● Proteus

● Histoplasma

● Aspergillus. Факторы риска

● Аспирация носо- и ротоглоточного содержимого (неврогенные нарушения акта глотания, длительный постельный режим, эпилепсия)

● Механическая или функциональная обструкция бронхов: опухоль, инородное тело, стеноз бронха

● Ослабление иммунитета: алкоголизм, сахарный диабет, длительный приём стероидных гормонов

● Наличие источников тромботических или септических эмболов.

✎ Клиническая картина и диагностика

● Преддеструкция — процесс, предшествующий развитию БДЛ; стафилококковая пневмония, острый гнойный лобит (чаще верхней доли правого лёгкого)

● Лихорадка

● Одышка

● Влажные хрипы

● Перкуторный звук тупой

● Лейкоцитоз, повышение СОЭ

● Для идентификации возбудителя проводят окрашивание мазка мокроты по Грому, а также её бактериологическое исследование

● Рентгенография органов грудной клетки — гомогенное затенение.

● Мелкоочаговая множественная БДЛ характеризуется поверхностной инфильтрацией паренхимы лёгких. Особенности:

● Субплевральные мелкие очаги деструкции склонны к прорывам в плевральную полость

● На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки — просветления (ячеистость) на фоне неинтенсивного затенения.

● Внутридолевая БДЛ развивается как исход острого лобита при отсутствии лечения, характеризуется возникновением стремительно прогрессирующего очага деструкции. Особенности:

● Обильная гнойная мокрота. Зловонность мокроты часто указывает на анаэробную этиологию

● Перкуссия: локальное укорочение перкуторного звука

● Аускультация: ослабленное дыхание, влажные средне- или мелкопузырчатые хрипы; при наличии крупной полости — амфорическое дыхание

● Общий анализ крови: резкий лейкоцитоз со сдвигом влево, анемия

● Бактериоскопия и бактериологическое исследование мокроты позволяют выявить возбудителя. При подозрении на анаэробную этиологию используют образцы мокроты, полученные при фибробронхоскопии, т.к. откашливаемая мокрота содержит в основном анаэробы ротовой полости

● Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки — просветления неправильной формы на фоне тотального затенения поражённой доли. Абсцессы аспирационного происхождения обнаруживают преимущественно в верхнем сегменте нижней доли и в заднем сегменте верхней доли.

● Гигантский кортикальный абсцесс — субкортикальное скопление гнойно-некротических масс. Особенность — на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки толстостенная полость больших размеров. При наличии сообщения с бронхом — горизонтальный уровень жидкости.

● Стафилококковые буллы — воздушные полости, склонные к самопроизвольному регрессу, течение доброкачественное.

● Пиопневмоторакс — результат прорыва гноя из очага деструкции лёгочной ткани в плевральную полость. Особенности:

● Острая дыхательная недостаточность (возникает в

момент прорыва в плевральную полость): внезапное апноэ, приступ кашля, нарастающий цианоз, одышка

● Плевропульмональный шок (сопутствует острой дыхательной недостаточности): снижение АД, тахикардия, нитевидный пульс

● Выбухание и отставание в акте дыхания поражённой половины грудной клетки

● При перкуссии тимпанический звук в верхних и притупление звука в нижних отделах лёгких, смещение средостения в здоровую сторону

● На рентгенограмме органов грудной клетки: коллапс лёгкого, горизонтальный уровень жидкости, смещение тени средостения в здоровую сторону.

● Пневмоторакс — наличие воздуха в плевральной полости. Редкое осложнение БДЛ в результате разрыва стафилококковой буллы. Клиническая картина аналогична таковой при пиопневмотораксе. На рентгенограмме органов грудной клетки: коллапс лёгкого, просветление на стороне поражения; смещение тени средостения в здоровую сторону.

● Бронхоэктазы — результат грубых деструктивных изменений стенок бронхов и перибронхиальной ткани с последующей деформацией.

● Вторичные кисты лёгких — полости санированных абсцессов.

● Хроническая эмпиема плевры.

.

❐ Дифференциальный диагноз

● Бронхогенный рак лёгкого в фазе распада

● Туберкулёз

● Инфицированная киста лёгкого

● Силикотический узел с центральным некрозом

● Гранулематоз Вегенёра.

.

❐ Лечение:

● Тактика ведения

● Постуральный дренаж.

● Антибактериальная терапия (в течение нескольких недель или месяцев до полной санации полости абсцесса и ликвидации перифокальной инфильтрации). До получения результатов бактериологического исследования мокроты рационально назначить: фКлиндамицин по 600мг в/в 3 р/сут, далее по 300 мг внутрь 4 р/сут, или его сочетание с амика-цином в дозе 15-30 мг/кг/сут или гентамицином по 3-7,5 мг/кг/сут в/м или в/в в 3 приёма, или

● Цефалос-порины II или III поколения (например, цефуроксим по 0,75-1,5 г в/в каждые 8 ч или цефамандол по 0,5-1 г каждые 4-6 ч в/в), или

● Бензилпенициллина натриевая соль по 2-10 млн ЕД/сут в/в в сочетании с метронидазолом в дозе 500-700 мг внутрь 4 р/сут.

● Инфузионная дезинтоксикационная терапия.

● Лечение отдельных форм БДЛ имеет особенности.

● Лёгочная деструкция

● Бронхоскопическая санация с катетеризацией дренирующего бронха и дренированием полости по Сельдингеру или Мональди

● Временная окклюзия дренирующего бронха с одновременным введением дренажной трубки, активная аспирация через введённый в полость дренаж, введение в полость склерозирующих или клеевых композиций

● Резекция лёгкого — при выраженном кровохарканье или подозрении на бронхогенный рак.

● Пиопневмоторакс

● Торакоцентез и дренирование по Бюлау

● Разгрузочная плевральная пункция толстой иглой (при нарастающем клапанном пиопневмотораксе) для перевода закрытого напряжённого пиопневмоторакса в открытый. После стабилизации состояния — дренирование плевральной полости

● Временная окклюзия бронха — при наличии функционирующего бронхоплеврального свища через 12-24 ч с момента проведения плевральной пункции.

● Пневмоторакс

● Плевральные пункции

● Дренирование показано при неэффективности пункционной терапии или при синдроме бронхиального сброса (проникновении воздуха в плевральную полость через бронх).

● Хроническая эмпиема — показание к плеврэктомии.

.

❐ Осложнения

● Кровотечение из эрозированного сосуда

● Брон-хогенная диссеминация с развитием тотальной пневмонии

● Бронхоэктазы

● Вторичный абсцесс мозга.

✎ См. также: Абсцесс лёгкого, Бронхоэктазы, Пневмоторакс, Эмпиема плевры

✎ Сокращения: БДЛ — бактериальная деструкция лёгких МКБ

● J85 Абсцесс лёгкого и средостения

● J86 Пиоторакс