ДЕГЕНЕРАЦИЯ ВОЗРАСТНАЯ МАКУЛЯРНАЯ

мед.

Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) — хронический дистрофический процесс с поражением хориокапиллярного слоя и пигментного эпителия в области жёлтого пятна, сопровождающийся потерей зрения до уровня 0,2-0,3 и ниже, не связанный с катарактой или другим заболеванием глаз; возникает у лиц старше 50 лет. ВМД — ведущая причина необратимой тяжёлой потери зрения у лиц старше 65 лет. Частота

● Распространённость увеличивается с возрастом. В 75 лет четверть мужчин и треть женщин имеют признаки ВМД

● Атрофическая стадия вызывает 20% случаев значительной потери зрения

● Экссудативная стадия вызывает 80% случаев значительной потери зрения. Преобладающий возраст

● 1,6% лиц в возрасте 52-64 лет

● 11% лиц в возрасте 65-74 лет

● 27,9% лиц старше 75 лет. Преобладающий пол — женский. Этиология и патогенез

● Солнечное облучение может приводить к образованию и накоплению токсических метаболитов в эпителии сетчатки, через который обычно выводятся побочные продукты метаболизма

● Накопление избытка этих метаболитов нарушает нормальный обмен веществ в эпителии сетчатки и может привести к формированию друз

● Друзы могут быть твёрдыми (оставляют после себя зоны атрофии пигментного эпителия и хориокапиллярного слоя) и мягкими (могут приводить к экссудативной отслойке пигментного эпителия, а затем нейроэпителия).

● В дальнейшем появляется субретинальная неоваскуляризация, и заболевание переходит в экссудативно-геморрагическую стадию. При резорбции очагов кровоизлияний образуется фиброзная рубцовая ткань. Факторы риска

● УФО

● Дальнозоркость

● Сердечно-сосудистые заболевания в анамнезе (артериальная гипертёнзия, атеросклероз).

Стадии

● Атрофическая (неэкссудативная): нарушение пигментации в области жёлтого пятна; не бывает экссудации, кровоизлияний, макулярных рубцов

● Экссудативная: рост кровеносных сосудов в сосудистой оболочке глаза, экссудатив-ный отёк, кровоизлияния в сетчатку

● Рубцовая: развитие фиброзной ткани.

.

❐ Клиническая картина

● Атрофическая (неэкссудативная) стадия.

● Друзы — округлые или овальные светло-жёлтые очаги небольшого размера с нечёткими границами.

● Атрофия пигментного эпителия сетчатки — слоя пигмента, расположенного под сетчаткой.

● Экссудативная стадия.

● Неоваскуляризация собственно сосудистой оболочки с образованием субретинальных хориоидальных неоваскулярных мембран (ХНВМ).

● Появляется Экссудативная отслойка пигментного и нейроэпителия сетчатки в макулярной зоне, часто окружённая субретинальным или ретинальным кровоизлиянием.

● Пациенты часто замечают искажение центрального зрения. При исследовании с сеткой Амслера горизонтальные или вертикальные линии могут оказаться нарушенными, искажёнными или отсутствовать.

● Рубцовая стадия — дисковидный рубец (результат развития фиброзной ткани).

.

❐ Диагностика

● Офтальмоскопия

● Флюоресцентная ангиография -может обнаружить ХНВМ. Это исследование помогает дифференцировать атрофическую и неоваскулярную ВМД.

.

❐ Дифференциальный диагноз

● Хориоретиниты различной этиологии

● Другие формы дегенерации жёлтого пятна

● Диабетическая ретинопатия

● Гипертоническая ретинопатия

● Ранние стадии опухолей собственно сосудистой оболочки.

.

❐ Лечение:

✎ Режим: амбулаторный.

Тактика ведения

● Диета с высоким содержанием витаминов А, Е, С, В-кароти-на, а также цинка.

● Атрофическая (неэкссудативная) стадия ВДМ

● В клеточном повреждении, которое приводит к ВМД, может принимать участие формирование свободных радикалов в сетчатке, индуцированное солнечным излучением

● Витамины А, Е, С и В-каротин могут быть полезны для предотвращения клеточного повреждения

● Назначение сосудорасширяющих препаратов, дезагрегантов, стимуляция сетчатки низкоэнергетическим лазерным излучением.

● Экссудативная стадия ВДМ.

● Лазерная коагуляция сетчатки в центральной зоне. При нео-васкуляризации — прямая лазерная коагуляция субрети-нальной неоваскулярной мембраны (ухудшение зрения через год после проведения лазеркоагуляции — 21% случаев, 43% — при отсутствии лечения). Ухудшение результатов лечения происходит вследствие рецидивирования образования ХНВМ, частота которого возрастает по мере приближения дистрофического процесса к центру сетчатки.

● Флюоресцентная ангиография обычно позволяет определить, существует ли ХНВМ, насколько она выражена и возможно ли излечение от неё.

● Рецидивирующие ХНВМ после лазерного лечения отмечают у 59% пациентов с ВМД. Рецидивы ХНВМ происходят в ранние сроки после лечения; 73% — в пределах первого года после лечения, обычно в первые 6 мес.

● Лечение лазером наиболее успешно у пациентов без артериальной гипертёнзии

● Лазерное лечение может проводиться при ХНВМ, лежащих непосредственно вблизи от жёлтого пятна; однако это может приводить к немедленному ухудшению зрения

● Преимущества лазерного метода лечения этих видов поражения позволяют считать его методом выбора д Пациенты после лазерного лечения должны некоторое время находиться под наблюдением (флюоресцентная ангиография), чтобы выявить рецидивы ХНВМ. Необходимы исследования с сеткой Амслера и полей зрения пациента после лечения

● Параллельно с лазерным лечением следует проводить общую и местную дегидратационную терапию.

.

❐ Наблюдение

● Пациенты после проведения лечения лазером должны быть обследованы повторно, если у них возникают новые симптомы или жалобы. При отсутствии таковых -обследование через 6-12 мес

● Сетка Амслера помогает обнаружить нарушения зрения. Осложнение — снижение остроты зрения. Течение и прогноз

● Пациенты с двусторонними друзами и пигментными изменениями сетчатки, но без признаков экссудации имеют повышенную вероятность развития ХНВМ и последующей потери зрения

● Риск существенной односторонней потери зрения в течение 5 лет при неоваскулярной стадии ВМД у пациентов с двусторонними друзами составляет 14,7%

● Пациенты с неоваскулярной стадией ВМД

на одном глазу и друзах в противоположном глазу имеют риск развития неоваскулярной стадии на другом глазу, равный 5-14%

● После лазерного лечения ХНВМ наблюдают высокую частоту рецидивов. Сопутствующая патология

● Экссудативная отслойка сетчатки

● Гемофтальм

● Другие причины ХНВМ.

✎ Сокращения:

● ВМД — возрастная макулярная дегенерация

● ХНВМ — хориоидальная неоваскулярная мембрана

✎ См. также: рис. 5-2-5-4

МКБ Н35.3 Дегенерация макулы и заднего полюса