ГИСТОПЛАЗМОЗ

мед.

Гистоплазмоз — системный микоз, вызываемый Histoplasma capsulatum. Histoplasma capsulatum в природе существует в мицелярной форме, а в организме млекопитающих — в одноклеточной (дрожжевой). Споры могут сохранять активность до 10 лет. При попадании в птичий помёт индуцируется рост грибка.

● Острый лёгочный гистоплазмоз (прикорневая лимфадено-патия, симптомы интоксикации).

● Хронический кавернозный гистоплазмоз (преобладают лёгочные проявления).

● Диссеминированный гистоплазмоз (поражение лёгких, ЖКТ; эндокардит, менингит).

● Медиастинальная гранулёма.

● Фиброзирующий медиастинит (симптомы сдавления верхней полой вены, лёгочной артерии или пищевода).

● Гистоплазмоз как оппортунистическая инфекция у больных со СПИДом.

✎ Частота: Главный эпидемический очаг — Северная Америка. Инфи-цированность в эпидемически неблагоприятных областях — 100%; но только у немногих развивается активная инфекция. Ежегодно в США регистрируют около 500 000 новых случаев. У больных СПИДом развивается в 2-5% случаев. Преобладающий в_озр_а_ст. Диссеминированный гистоплазмоз — дети младше 1 года и люди старше 60 лет. Преобладающий пол — мужской при диссеминированном гистоплаз-мозе (5:1).

.

❐ Факторы риска

● Земляные работы рядом с курятниками

● Снос или реконструкция старых зданий (контакт с гниющими деревьями)

● Иммунодефициты.

Патоморфология. Малодифференцированные гранулёмы в биопта-тах или в материале, полученном при бронхоскопии, с наличием характерных дрожжеподобных форм возбудителя, импрегнирован-ных серебром.

✎ Клиническая картина во многом аналогична туберкулёзу. В 99% случаев протекает субклинически. Манифестная форма:

● Артралгии

● Поражение кожи: узловатая эритема, много-формная эритема

● Субфебрилитет (у больных СПИДом -лихорадка)

● Симптомы интоксикации: анорексия, похудание, ночные поты

● Продуктивный кашель

● Одышка

● Уплотнённые изъязвления в верхних отделах дыхательных путей

● Изъязвления в ЖКТ

● Гранулематозный гепатит

● Эндокардит

● Хронический менингит.

Лабораторные исследования

● Тест на полисахаридный Аг Histoplasma capsulatum — наиболее быстрый метод для диагностики и контроля за рецидивами. При диссеминированном бластомикозе или кокцидиоидомикозе возможны ложноположительные результаты

● РСК: диагностически достоверный титр AT — 1:32 и выше, ложноотрицательный результат — на ранних стадиях инфекции или у больных с иммунодефицитом. Ложноположительные результаты могут появляться при туберкулёзе, других грибковых заболеваниях или после тестирования на гистоплазминовый кожный Аг

● Тест иммунодиффузии наиболее информативен через 4-6 нед от момента заражения

● Бактериологическое исследование мокроты, промывной жидкости, костного мазка, лимфатических узлов, крови, печени

● Определение в моче капсульного Аг Histoplasma capsulatum

● Кожный тест с гистоплазминовым Аг.

✎ Рентгенологическое исследование

● Инфильтраты в средней доле лёгкого (27%)

● Лимфаденопатия воротных, медиастинальных (25%) лимфатических узлов или обеих областей (30%)

● Лёгочная диссе-минация

● Обнаружение полостей в лёгких

● КТ органов грудной клетки проводят для дифференцирования медиастинального фиброза и медиастинальной гранулёмы.

Эндоскопические исследования

● Бронхоскопия с бронхоальвеолярным лаважем и трансбронхиальной биопсией

● Лапароскопия с биопсией печени и костного мозга при подозрении на диссеминацию процесса

● Медиастиноскопия для биопсии медиастинальных лимфатических узлов.

.

❐ Дифференциальный диагноз

● Атипичная и вирусная пневмония

● Другие грибковые заболевания (бластомикоз, кокцидиоидомикоз)

● Другие гранулематозные заболевания (туберкулёз и саркоидоз)

● Пневмокониоз

● Лимфомы.

.

❐ Лечение:

● При остром первичном гистоплазмозе лечения, как правило, не проводят (у 99% — спонтанное выздоровление).

● При диссеминированном гистоплазмозе

● Амфотерицин В. Для определения индивидуальной переносимости сначала вводят 1 мг, затем 0,25 мг/кг, при необходимости повышая дозу до 0,5 мг/кг. Общая доза на курс лечения — 1-2 г (не менее 35 мг/кг)

● Кетоконазол — сначала 400 мг 1 р/сут в течение 3 сут, затем по 200-400 мг 1 р/сут

● Итракона-зол — сначала по 200 мг 2 р/сут в течение 3 сут, затем по 200мг 1-2 р/сут.

● При гистоплазмозе у больных СПИДом

● Итраконазол (при лёгком течении заболевания — препарат выбора) по 600 мг 1 р/сут в течение 3 сут, затем поддерживающая терапия по 400 мг/сут. Для поддерживающей терапии можно назначить амфотерицин В по 50-100 мг (1 мг/кг) 1 р/нед. Несмотря на поддерживающую терапию, частота рецидивов у больных СПИДом — 10-50%

● Кетоконазол неэффективен.

● При хроническом кавернозном гистоплазмозе

● Амфотерицин В (при тяжёлом и среднетяжёлом течении) — общая доза 2-2,5 г

● Кетоконазол — по 400 мг/сут в течение 3 сут, затем поддерживающая терапия по 200-400 мг/сут

● Итраконазол — по 200 мг 2 р/сут в течение 3 сут, затем по 200мг 1-2 р/сут.

● При остром лёгочном гистоплазмозе

● Амфотерицин В (при тяжёлом и среднетяжёлом течении) — пробная доза 1 мг,

затем 0,25 мг/кг, при необходимости повышая дозу до 0,5 мг/кг. Общая доза — не менее 35 мг/кг

● Кетоконазол (при лёгком течении) — 400мг 1 р/сут в течение 3 сут, затем поддерживающая терапия по 200-400 мг 1 р/сут

● Итраконазол (при лёгком течении) — по 200 мг 2 р/сут в течение 3 сут, затем по 200 мг 1-2 р/сут.

● Средняя продолжительность курса лечения:

● Диссемини-рованный гистоплазмоз — 6 мес

● Хронический кавернозный гистоплазмоз — не менее 12 мес

● Острый лёгочный гистоплазмоз — 2-3 мес

● При СПИДе — пожизненная поддерживающая терапия

● При рецидивировании — пожизненная поддерживающая терапия.

● При медиастинальной гранулёме может быть эффективен амфотерицин В.

● При фиброзирующем медиастините эффективное лечение

отсутствует.

✎ Меры предосторожности

● Амфотерицин В нефротоксичен. На фоне введения препарата возможны гиперпиретические реакции (профилактически можно назначить ацетаминофен [парацетамол] и ди-фенгидрамин [димедрол]). Во время лечения необходимо исследовать функциональную активность почек, содержание электролитов (особенно натрия и магния) в крови

● Кетоконазол вызывает диспепсические расстройства, может угнетать синтез тестостерона. При нарушении функции печени дозу следует снизить. Лекарственные взаимодействия

● Антациды или блокаторы Н2-рецепторов уменьшают всасывание кетоконазола. При необходимости их принимают не менее чем через 2 ч после приёма кетоконазола. Кетоконазол повышает концентрации циклоспорина, дифенина, снижает концентрации рифампицина и изониазида в крови

● Итраконазол повышает содержание дигоксина в плазме крови. Рифа-мпицин снижает содержание интраконазола в плазме крови.

.

❐ Осложнения

● Обструкция бронхов, трахеи или пищевода из-за лимфаденопатии и бронхолитиаза

● Фиброзирующий медиастинит может вызвать синдром верхней полой вены или бронхиальную обструкцию

● Осложнения лечения противо-грибковыми ЛС: ОПН, нарушение функции печени.

.

❐ Синонимы

● Дарлинга болезнь

● Дарлинга цитомикоз

● Цитомикоз ретикулоэндотелиальный

✎ См. также: Туберкулёз, Бластомикоз, Кокцидиоидомикоз

✎ МКБ: В39 Гистоплазмоз

Литература 129: 72-74