ГИРСУТИЗМ

мед.

Гирсутизм — избыточное оволосение по мужскому типу у женщин, проявляющееся появлением усов и бороды, чрезмерным ростом волос на туловище и конечностях, главным образом связанное с повышением концентрации свободных андрогенов в крови. Часто сочетается с ановуляторной аменореей, дисфункциональным маточным кровотечением и бесплодием. В дальнейшем возникают увеличение мышечной массы, гипертрофия клитора, облысение на висках, огрубение голоса и усиление полового влечения. Кроме того, могут появляться признаки дефеминизации (например, уменьшение размеров молочных желез и прекращение образования влагалищной смазки). Частота. 8% взрослых женщин.

.

❐ Этиология

● Женщины с регулярными менструальными циклами

● Эндогенные факторы

● Генетические: расовые, семейные и индивидуальные различия

● Физиологические: преждевременное половое созревание, беременность, менопауза

● Идиопатический гирсутизм (идиопатический синдром избытка андрогенов) — плохо изученное, но часто наблюдаемое состояние, характеризующееся незначительным гирсутизмом, акне и нерегулярными менструациями без значительных гормональных отклонений

● Экзогенные факторы

● Местная травма

● ЛС (без других признаков вирилизации фенитоин. диазоксид, гексахлорбензол. АКТГ, глюкокортикоиды]; с возможной вирилизацией [прогестины, анаболические препараты, андрогены])

● Гамартомы или невусы (пигментированные невусы с оволосением, волосяной невус, пигментированный волосяной невус)

● Женщины с нерегулярными менструальными циклами

● Расстройства надпо-чечникового происхождения (врождённая или приобретённая гиперплазия коры надпочечников, андрогенсекретирующие опухоли надпочечников)

● Расстройства яичникового происхождения (поликис-тоз яичников [синдром Стейна-Левенталя], арренобластома [андробластома], гранулёзотекаклеточная опухоль, лютеома беременных [чаще возникает при пузырном заносе], гипертекоз, хроническая ановуляция, гипоталамическая аменорея, эмоциональные расстройства, гипотиреоз)

● Расстройства гипофизарного происхождения (синдром Иценко-Кушинга, акромегалия)

● Генетические и хромосомные аномалии

● Псевдогермафродитизм (*264300, мутация гена HSD17S3, 9q22, р) — проявляется у лиц мужского пола с крипторхизмом и женскими гениталиями при рождении гинекомастией, гипо-тиреозом и гирсутизмом в период полового созревания

● Дисгенезия гонад (синдром Тёрнера) с андрогенными проявлениями.

.

❐ Патогенез

● Повышение концентрации андрогенов, особенно свободного тестостерона, в сыворотке крови

● Снижение содержания связывающего половые гормоны глобулина (СПГГ), приводящее к повышению концентрации свободного тестостерона в сыворотке крови

● Увеличение активности 5-а-редуктазы

● Повышенная чувствительность периферических тканей к андрогенам.

.

❐ Диагностика

● Тестостерон сыворотки крови

● Содержание общего тестостерона менее 200 нг% (уменьшается при приёме пероральных контрацептивов или преднизолона) обычно обусловлено поликистозом яичников

● Концентрация общего тестостерона более 200 нг% предполагает наличие опухоли. Для определения её локализации используют КТ или лапароскопию

● Дегидроэпиандростерона сульфат (ДГЭАС) сыворотки — показатель секреторной активности надпочечников

● Концентрация выше 700 нг%, снижающаяся при приёме дексаметазона, свидетельствует о гиперплазии коры надпочечников

● Повышенное содержание ДГЭАС, не снижающееся при приёме дексаметазона, позволяет предполагать опухоль надпочечников

● Андростендион сыворотки. Повышение содержания андростендиона свидетельствует о заболевании яичников

● 17-Гидроксипрогестерон сыворотки (промежуточный метаболит образования стероидов в надпочечниках) повышается при недостаточности различных ферментов (например, 21-гидроксилазы и 11-В-гидроксилазы), наблюдаемой при врождённой гиперплазии коры надпочечников

● Кортизол. Повышение концентрации кортизола в сыворотке бывает при синдроме Иценко-Кушинга

● Гонадотропины. Относительное увеличение отношения ЛГ/ФСГ свидетельствует о поликистозе яичников.

.

❐ Лечение:

Тактика ведения

● Удаление опухолей яичников или надпочечников

● Прекращение приёма ЛС, способствующих росту волос

● Подавление образования андрогенов в надпочечниках преднизолоном или дексаметазоном

● Лечение синдрома Ицёнко-Кушинга, гипотиреоза или акромегалии

● Индукция овуляторных циклов у женщин с поликистозом яичников кломифенцитратом; при гирсутизме с ановуляцией, резистентной к лечению кломифенцитратом. проводят двустороннюю клиновидную резекцию яичников.

✎ Лекарственная терапия:

● Лекарственную терапию проводят после исключения анд-рогенсекретирующих опухолей.

● Пероральные контрацептивы — препараты выбора при иди-опатическом или связанном с заболеваниями яичников гирсутизме. Они подавляют секрецию гонадотрогшых гормонов и андрогенных стероидов и увеличивают содержание СПГГ. Концентрация тестостерона в крови снижается в течение 1-3 мес, что сопровождается клиническим улучшением

● Препараты, содержащие большие дозы эстрогенов, повышают концентрацию СПГГ

● Препараты, содержащие большие дозы прогестерона, увеличивают клиренс тестостерона

● При противопоказаниях к приёму пероральных контрацептивов назначают медроксипрогестерон (медрок-сипрогестерона ацетат) 150 мг в/м каждые 3 мес. Препарат уменьшает образование андрогенов и увеличивает клиренс тестостерона.

● Непрерывную терапию дексаметазоном (по 0,5 мг на ночь) применяют при позднем развитии врождённой гиперплазии коры надпочечников, однако и в этом случае эффективны пероральные контрацептивы.

● Противопоказание для всех препаратов — беременность.

● Меры предосторожности. При лечении следует применять барьерные методы контрацепции.

● Альтернативные препараты. Антиандрогенные средства (назначают при неэффективности пероральных контрацептивов) менее эффективны и вызывают больше побочных эффектов

● Спиронолактон (100-200 мг/сут) угнетает биосинтез андрогенов, конкурентно связывается с рецепторами андрогенов в клетках-мишенях, например волосяных фолликулах. Лечебный эффект развивается медленно, побочные эффекты — повышение диуреза, артериальная гипотёнзия, меноррагии; противопоказан при беременности

● Ципротеронацетат (по 50 мг 2 р/сут) угнетает связывание дигидротестостерона с рецепторами андрогенов, а также секрецию гонадотропинов. Обычно препарат принимают вместе с эстрогенами; при лечении возникают кровотечения прорыва, снижение либидо и депрессия; противопоказан при беременности

● Флутамид (по 250 мг 2 р/сут) блокирует связывание андрогенов с рецепторами

● Кетоко-назол 400 мг/сут; не следует сочетать с терфенадином; противопоказан при беременности

● Лейпролида ацетат и даназол — снижают секрецию ЛГ.

✎ Прогноз. Возможно, потребуется 6-12 мес лечения пероральными контрацептивами, прежде чем уменьшение роста волос станет заметным. При длительном лечении прогноз в отношении прекращения роста новых волос хороший, а в отношении устранения уже имеющихся — сомнительный.

Информация для пациентки

● Женщине необходимо объяснить, что цель лечения — остановка процесса вирилизации, а не удаление волос

● После появления грубых тёмных волос снижение содержания андрогенов не повлияет на характер оволосения

● Лечение не избавит полностью от чрезмерного роста волос, хотя и замедлит скорость их роста

● Женщинам с гирсутизмом необходимо объяснить, что сбривание волос нежелательно, т.к. это приведёт к необходимости ежедневного бритья

● Химические средства для эпиляции часто вызывают раздражение кожи, в дальнейшем также может понадобиться их ежедневное использование

● Эпиляция при помощи воска обеспечивает более длительный эффект по сравнению с бритьём и химическими средствами

● При умеренно выраженном гирсутизме эффективно обесцвечивание волос

● Нежелательно выщипывание длинных волос, поскольку это часто приводит к образованию пустул и рубцов

● Радикальная дополнительная мера — электролизис, вызывающий разрушение волосяных фолликулов (недостатки высокая стоимость, болезненность и большая продолжительность процедуры)

● Наилучшие отдалённые результаты даёт сочетание гормональных и дополнительных методов лечения.

✎ См. также: Болезнь Ицёнко-Кушинга, Поликистоз яичников, Синдром адреногенитальный

✎ Сокращения: СПГГ — связывающий половые гормоны глобулин МКБ. L68.0 Гирсутизм

Примечания

● Существует обратная зависимость между уровнем СПГГ и относительным содержанием свободного тестостерона. С уменьшением концентрации СПГГ (гирсутизм, гипотиреоз, акромегалия, лечение глюкокортикоидами) доля свободного тестостерона увеличивается; когда содержание СПГГ повышается (беременность, гипертиреоз, цирроз печени, лечение эстрогенами), доля своводного тестостерона снижается

● 5-а-Редуктаза — фермент, превращающий тестостерон в дигидротестостерон (отвечающий за стимуляцию роста волос и в 2-3 раза более активный, чем тестостерон) в андрогенчувствительных тканях (волосяные фолликулы, кожа, простата, печень). Содержание 5-а-редуктазы в коже женщин с гирсутизмом значительно повышено

● Синдром Ашара-Тьера — разновидность гиперкортицизма у женщин, характеризующаяся гирсутизмом, нарушением толерантности к глюкозе, глюкозурией, аменореей и ожирением. Синонимы: диабет бородатых женщин, синдром бородатых женщин

● Синдром Коффина-Ciipuc (синдром пятого пальца) — наследуемая патология (135900,R), отставание в умственном развитии с типичными внешними проявлениями: широким грушевидным (боксёрским) носом, низким расположением переносицы, умеренным гирсутизмом и аномалиями развития пальцев с гипоплазией ногтей (особенно пятых пальцев); полностью проявляется только у мужчин, но у женщин наблюдают в 4 раза чаще. Литература. Coffin GS, Siris E: Mental retardation with absent fifth fingernail and terminal phalanx. Лот. J. Dis. Child. 119: 433-439, 1970