ГИПОКАЛИЕМИЯ

мед.

Гипокалиемия развивается при концентрации калия в сыворотке ниже 3,5 мЭкв/л (в норме — 3,5-5,0 ммоль/л). Так как большая часть калия в организме находится внутрикле-точно (около 155 м9кв/л), возможна существенная потеря внутриклеточного калия без больших изменений его содержания в сыворотке.

✎ Этиология. Гипокалиемия может быть обусловлена внепочечными или почечными причинами.

Внепочечные причины

● Недостаток в пище и потери через ЖКТ

● Неадекватное поступление с пищей (потребление менее 10 мЭкв/сут)

● Диарея (возможно выведение до 100 мЭкв/л калия)

● Рвота, (повышение экскреции калия почками вследствие вторичного гиперальдостеронизм и метаболического алкалоза, вызванных уменьшением ОЦК)

● Злоупотребление слабительными средствами.

● Перераспределение калия

● Введение инсулина, адреналина; применение фолиевой кислоты и витамина В12 при мегалобластической анемии (стимуляция пролиферации клеток)

● При быстро растущих опухолях

● Острый алкалоз (повышение поступления калия в клетки вследствие инфузии больших количеств натрия гидрокарбоната)

● Гипокалиемический периодический паралич (острое гипокалиемия перед приступами, см. также Паралич периодический гипокалие-мический).

Почечные причины

● Лекарственно-обусловленные почечные потери

● Диуретики (кроме калийсберегающих)

● Пенициллины (карбенициллин и тикарциллин действуют как нереабсорбирующиеся в дистальных канальцах анионы и вследствие этого стимулируют секрецию калия)

● Гентамицин (в больших дозах)

● Амфотерицин В (гипокалиемия — признак его нефротоксического действия)

● Теофиллин (при острой [у 90%] и хронической [у 30%] интоксикации).

● Гормонально индуцированные почечные потери

● Первичный гиперальдостеронизм

● Первичные аденомы надпочечников

● Диффузная двусторонняя гиперплазия надпочечников

● Вторичный гиперальдостеронизм

● Ренинсекретирующие опухоли

● Стеноз почечной артерии

● Злокачественная гипертензия f Нарушения со сниженным эффективным объёмом артериальной крови вызывают только лёгкую гипокалиемию, несмотря на гиперренинемию и гиперальдостеронизм. Снижение скорости канальцевого тока уменьшает секрецию калия

● Хроническая сердечная недостаточность

● Цирроз печени

● Синдром эктопической продукции АКТГ (в отличие от болезни Иценко-Кушинга и глюкостеромы).

● Первичные нарушения почечных канальцев

● Почечный канальце-вый ацидоз (дистального или проксимального типов)

● Синдром Барттера

● Гипомагниемия.

.

❐ Патоморфология

● Вакуолизация клеток проксимальных и дистальных почечных канальцев

● При тяжёлой гипокалиемии — некрозы сердечной и скелетных мышц.

✎ Клинические проявления

● Нервно-мышечные (наиболее выраженные): слабость скелетных мышц включая дыхательные (от пареза до полного паралича, в тяжёлых случаях может развиться рабдомиолиз). Снижение моторики ЖКТ (кишечная непроходимость, запоры) — при вовлечении гладких мышц

● Сердечно-сосудистые: желудочковые аритмии, артериальная гипертензия или гипотёнзия, возможна остановка сердца

● Почечные: полиурия и никтурия вследствие нарушения концентрационной способности почек (гипокалиемия уменьшает чувствительность рецепторов почечных канальцев к АДГ)

● Метаболические: нарушение секреции инсулина. Возрастные особенности

● Дети и подростки. Гипокалиемия развивается редко, возможна при хронической потере калия через ЖКТ или вторичная (вследствие гиперфункции надпочечников)

● Пожилые и старики. Наиболее частые причины гипокалиемии — лечение диуретическими средствами, диарея и хроническое злоупотребление слабительными средствами, а также гипомагниемия.

Физикальное обследование. Наличие или отсутствие артериальной гидертёнзии — важный дифференциальный признак при ведении больного с гипокалиемией

● При наличии гипертёнзии гипокалиемия может быть обусловлена чрезмерной минералокортикоидной активностью, вследствие, например, лечения диуретиками

● При нормальном АД, гипокалиемия — проявление потери калия через ЖКТ или первичной потери калия почками. Лабораторные исследования

● Исследование электролитов сыворотки обычно не выявляет специфической причины гипокалиемии. Исключение — выявление сочетания ацидоза и гипокалиемии, что предполагает наличие почечного канальцевого ацидоза.

● Исследование содержания калия в моче. Содержание калия <20 мЭкв/л предполагает внепочечные потери калия, >30 мЭкв/л — почечные потери. Однако, возможно выраженное снижение уровня калия в моче даже при первичных почечных потерях вследствие выраженного снижения уровня калия сыворотки (<2,0 мЭкв/л).

● Исследование системы ренин-ангиотензин-альдостерон.

● Неинвазивные тесты

● Ренинстимулирующий тест — для установления, связана ли чрезмерная минералокортикоидная активность с избыточной выработкой ренина или с первичным поражением надпочечников. Вводят 40 мг фуросемида, затем исследуют содержание ренина в плазмы как в горизонтальном, так и в вертикальном положении пациента. У здоровых людей содержание ренина возрастает в несколько раз, особенно в вертикальном положении. При угнетении выработки ренина вследствие увеличения объёма внеклеточной жидкости, вызванного чрезмерной минералокортикоидной активностью, происходит уменьшение содержания ренина, даже б вертикальном положении пациента

● Тест подавления альдостерона. Вводят 1-2 л 0,9% р-ра NaCl, затем определяют содержание альдостерона в плазме в горизонтальном и вертикальном положениях пациента. Отсутствие снижения содержания альдостерона ниже нормальных показателей предполагает первичную гиперпродукцию альдостерона.

● Инвазивные тесты: измерение уровня ренина в обеих почечных венах, а также определение концентраций альдостерона и кортизола в венах надпочечников. По результатам тестов определяют первичный альдостеронизм, одностороннее или двустороннее заболевания надпочечников.

● Исследование хлоридов в моче. При избытке минералокортикоидов, синдроме Барттера и злоупотребления диуретиками отмечают тенденцию к повышению уровня хлоридов в моче в сочетании с метаболическим алкалозом и гипокалиемией. При нормальном уровне хлоридов в моче наиболее вероятны их через ЖКТ. При выраженной гипокалиемии (<2,0 мЭкв/л) возможно ухудшение почечной реаб-сорбции хлоридов и повышение их экскреции.

● Выявление диуретиков и хлоридов в моче — при подозрении на

синдром Барттера.

.

❐ Специальные исследования

● ЭКГ — уплощение или инверсия зубца Т, заострение зубца U, снижение сегмента S-T, желудочковые экстрасистолы

● При очевидных признаках избытка минералокортикоидов, следует провести КТ надпочечников. Дифференциальный диагноз. Ложная гипокалиемия — при долгом хранении при комнатной температуре крови с высоким содержанием лейкоцитов (>10х109/л) (экстрагируют калий из плазмы).

.

❐ Лечение:

Тактика ведения

● При невыраженной гипокалиемии — лечение основного заболевания

● При тяжёлой гипокалиемии -назначение препаратов калия.

✎ Режим:

● Больных с бессимптомным течением гипокалиемии, принимающих калий перорально, наблюдают амбулаторно

● При нарушениях функций сердца необходимо внутривенное введение препаратов калия под контролем ЭКГ в палате интенсивной терапии.

✎ Диета:. При лёгкой гипокалиемии (концентрация К+ 3-3,5 мЭкв/л, или 3-3,5 ммоль/л), не обусловленной потерей калия через ЖКТ, иногда достаточно назначение продуктов, богатых калием (апельсины, бананы, мускатная дыня, чернослив, сухофрукты, тыква). Лекарственная терапия

● Препараты выбора — соли калия.

● При отсутствии показаний к неотложной терапии (калий сыворотки >2,5 ммоль/л, работа сердца не нарушена) препараты калия назначают внутрь обычно в дозе 40-120 ммоль/сут. При всех формах гипокалиемии можно назначить калия хлорид. При сопутствующем метаболическом ацидозе возможно назначение калия бикарбоната или других солей калия (глюконат, ацетат или цитрат), при недостаточности фосфатов — калия фосфата. Только при невозможности перорального приёма (например, при рвоте, в послеоперационном периоде) калия хлорид вводят в концентрации 40 ммоль/л в/в капельно (не быстрее 10 ммоль/ч).

● При неотложных состояниях (калий сыворотки <2,5 ммоль/л, аритмии сердца) соли калия вводят в/в со скоростью не выше 20 ммоль/ч в концентрации не выше 60 ммоль/л (при введении в центральные вены концентрация раствора может быть выше).

● Альтернативные препараты. Панангин, аспаркам.

● Меры предосторожности

● Для предупреждения развития гиперка-лиемии следует периодически определять концентрацию калия в сыворотке (при введении в/в — каждые 4-6 ч)

● Следует соблюдать особую осторожность при введении препаратов калия пациентам пожилого возраста, при сахарном диабете, при почечной недостаточности

● При лечении сердечными гликозидами или инсулином (при диабетическом кетоацидозе) необходимо более интенсивно возмещать недостаток калия.

● Лекарственное взаимодействие. Сочетание препаратов калия с калий-сберегающими диуретиками (спиронолактон, триамтерен, амилорид) повышает вероятность развития гиперкалиемии.

Осложнение лечения. Гиперкалиемия.

Течение и прогноз зависят от первичной причины. При возможности её устранения (например, купирование диареи, прекращение приёма диуретиков, удаление опухоли надпочечников) дальнейшее лечение гипокалиемии не показано.

✎ См. также: Паралич периодический гипокалиемический МКБ. Е87.6 Гипокалиемия