БЛОКАДА СЕРДЦА

мед.

Блокада сердца — патологическое замедление или полное прекращение проведения импульса от синусно-предсердного узла на предсердия, предсердно-желудочковый узел и нижележащие отделы проводящей системы. Высокие степени блокады сердца характеризует брадиаритмия, что может привести к головокружению, обморокам и внезапной смерти. Продолжительность зубцов и интервалов ЭКГ превышает нормальные величины; характерно несоответствие между ритмом предсердий и ритмом желудочков. Классификация

● Межпредсердная блокада ( с. ПО)

● Синатриальная блокада (с. 111)

● АВ блокада I степени (с. 108)

● АВ блокада II степени (с. 109)

● АВ блокада III степени (с. 109)

● Внутрижелудочковые блокады (блокады ветвей и ножек пучка Хйса, с. 109).

.

❐ Этиология

● Атеросклероз коронарных артерий

● ИМ

● Митральные пороки сердца, вызывающие гипертрофию предсердий

● Интоксикация сердечными гликозидами

● Лечение хинидином и другими антиаритмическими препаратами

● Гиперкалиемия

● Кардиомиопатии

● Ревмокардит

● Эссенциальная артериальная гипертёизия

● Гипоти-реоз

● Сифилис

● Протезирование сердечных клапанов

● Алкогольная интоксикация

● Эймери-Дрейфуса мышечная дистрофия. Патоморфология. Изменения миокарда и проводящих путей:

● Ишемия

● Фиброз

● Воспаление

● Склероз

● Гемохроматоз

● Амилоидов.

✎ Клиническая картина. Для блокад сердца характерны бра-диаритмии, сочетающиеся с головокружением или обмороками вследствие снижения сердечного выброса.

.

❐ Лечение:

✎ Лекарственная терапия: (подавление парасимпатических влияний и стимуляция адренорецепторов)

● Атропин — 0,5 мг в/в каждые 3-5 мин (или каждые 3-4 ч) до общей дозы 2 мг

● Изопреналина гидрохлорид (изадрин) — по 2,5-5 мг под язык 3-6 р/сут или 1-2 мг в 200-400 мл 5% р-ра глюкозы в/в капельно со скоростью 2 мкг/мин; затем дозу титруют до достижения ЧСС 60-70 в мин

● Орципреналина сульфат по 10-20 мг внутрь каждые 3-4 ч или 5мл 0,05% р-ра в 200-400 мл 0,9% р-ра NaCl в/в капельно со скоростью 10-20 капель/мин.

✎ Хирургическое лечение. При неэффективности атропина и тяжёлом общем состоянии — временная или постоянная эле-ктрокардиостимуляция. Средний возраст больных, нуждающихся в имплантации кардиостимулятора, — 60-67 лет.

✎ МКБ: 144 Предсердие-желудочковая (атриовентрикулярная) блокада и блокада левой ножки пучка (Гиса)

✎ Примечание: Альтернирующая блокада сердца — чередование периодов нормальной проводимости и периодов её истощения (проявляется более или менее регулярным чередованием нормальных желудочковых комплексов ЭКГ с аберрантными или идиовентри-кулярными).

БЛОКАДА АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНАЯ I СТЕПЕНИ

Атриовентрикулярная (АВ) блокада I степени — замедление проведения импульса от синусно-предсердного на предсердно-желудочковый узел, проявляющееся только электрокардиографически.

Причина возникновения

● Функциональная — повышение тонуса парасимпатической нервной системы

● Органическая

● ревмокардит, кардиосклероз, ИБС, микседема, диффузные болезни соединительной ткани, первые часы острого задне-нижнего ИМ

● Лекарственная — возникает как побочный эффект ЛС (адреноблокаторы, сердечные гликозиды, блокаторы кальциевых каналов, ТАД).

ЭКГ-идентификация

● Удлинение интервала P-Q более 0,20 с у взрослых и более 0,18 с у детей

● Каждому зубцу Р соответствует комплекс QRS

● Проксимальная АВ блокада I степени сопровождается, как правило, неуширенными комплексами QRS

● Дистальная АВ блокада I степени характеризуется уширением комплекса QRS >0,12 с.

✎ Лечение — см. Блокады сердца

✎ Синоним: Блокада предсердие-желудочковая I степени

✎ Сокращения: АВ — атриовентрикулярный

✎ МКБ: 144.0 Предсердие-желудочковая блокада I степени

БЛОКАДА АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНАЯ II СТЕПЕНИ

Атриовентрикулярная (АВ) блокада II степени — замедление проведения импульса от синусно-предсердного на предсердно-желудочковый узел с блокированием части импульсов из предсердий на пути к желудочкам, что проявляется выпадением части желудочковых комплексов и регистрацией на ЭКГ непроведённых (свободных) зубцов Р.

Причины возникновения.

● АВ блокаду типа Мобитца I наблюдают

● У спортсменов

● При приёме ЛС: сердечных гликозидов, В-адреноблокаторов, антагонистов кальция, клонидина, пропафенона

● При ревматизме

● При миокардитах.

● АВ блокаду типа Мобитца II наблюдают на фоне органического поражения сердца (почти всегда).

.

❐ Клиническая картина

● При низкой ЧСС — симптомы синусовой брадикардии

● При далекозашедшей АВ блокаде характерны приступы Морганьи-Адамса-Стокса.

ЭКГ-идентификация

● Тип Мобитца I — прогрессирующее удлинение интервала P-Q с последующим выпадением желудочкового комплекса (периоды Вёнкебаха [Самойлова-Вёнкебаха})

● Тип Мобитца II — интервал P-Q остаётся постоянным, но периодически выпадает желудочковый комплекс

● Комплексы QRS нормальные или расширенные (при нарушении проводимости на уровне ветвей пучка Хйса).

✎ Лечение — см. Блокады сердца

.

❐ Синонимы

● Предсердно-желудочковая блокада II степени

● Далеко

зашедшая АВ блокада

● Высокостепенная АВ блокада

● Субтотальная

АВ блокада

● Многоразовая АВ блокада.

✎ Сокращения: АВ — атриовентрикулярный

✎ МКБ: 144.1 Предсердно-желудочковая блокада второй степени

БЛОКАДА АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНАЯ III СТЕПЕНИ

Атриовентрикулярная (АВ) блокада III степени — полное прекращение проведения возбуждения от предсердий к желудочкам. Предсердия и желудочки возбуждаются и сокращаются независимо друг от друга.

✎ Типы

● Проксимальная АВ блокада III степени (узловая, предсердно-желудочковая блокада типа А) — проведение импульсов от предсердий на желудочки полностью прерывается на уровне предсердно-желудочкового узла

● Частота сокращений желудочков определяется деятельностью замещающего водителя ритма из предсердно-желудочкового соединения и обычно не превышает 40-50 в мин

● Желудочковые комплексы

не уширены, длительность QRS <0,11 с

● Возможны эпизоды потери сознания

● Полные АВ блокады могут быть острыми (преходящими) или хроническими (постоянными). Острые АВ блокады III степени в 3-4 раза чаще осложняют течение задненижних ИМ по сравнению с инфарктами передней локализации, длятся в большинстве случаев 2-3 сут, редко становятся постоянными.

● Дистальная АВ блокада III степени (стволовая, АВ блокада типа Б) возникает, если проведение импульсов от предсердий на желудочки полностью прекращается ниже предсердно-желудочкового узла (уровень пучка Хйса или уровень ножек пучка Хйса} — т.н. трёхпучковая блокада

● Замещающий источник ритма обычно расположен в одной из ветвей пучка Хйса

● Комплексы QRS уширены и деформированы, QRS >0,12 с < ЧСС 30-40 в мин и менее

● Острые дистальные полные АВ блокады, осложняющие ИМ передней стенки, прогностически неблагоприятны (летальность до 80%), их возникновение обусловлено тяжёлым повреждением межжелудочковой перегородки

● Хронические дистальные АВ блокады III степени в половине случаев обусловлены склеротическими и дегенеративными изменениями проводящих путей

● Идиопатический двусторонний фиброз ножек — болезнь Ленегра (идиопатическая хроническая блокада сердца), возникающая преимущественно в молодом и среднем возрасте

● Прогрессирующий склероз и кальцификация мембранозной части и верхнего отдела мышечной части межжелудочковой перегородки — болезнь Лева.

ЭКГ-идентификация

● Два независимых ритма: более частый ритм предсердий (интервалы Р-Р) и более редкий ритм желудочков (интервалы R-R)

● Неодинаковые интервалы P-Q.

✎ Лечение — см. Блокады сердца

.

❐ Синонимы

● Полный поперечный блок

● Предсердно-желудочковая блокада III степени.

✎ Сокращения: АВ — атриовентрикулярный МКБ. 144.2 Предсердно-желудочковая блокада полная Примечание. Синдром Фредерика — сочетание полной АВ блокады с мерцанием или трепетанием предсердий. На ЭКГ регистрируют волны трепетания (FF) или мерцания Ш) предсердий, отсутствуют зубцы Р, но ритм желудочков правильный — 30-50 в мин, комплексы QRS могут быть уширены и деформированы. Синдром Фредерика наблюдают в 10-27% случаев полной АВ блокады.