АТЕРОСКЛЕРОЗ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ АРТЕРИЙ

мед.

Атеросклероз периферических артерий — заболевание периферических артерий с хроническим течением. Образуется сег-ментарное препятствие кровотоку или сужение просвета аорты и её главных ветвей, вызывающее выраженное уменьшение или прекращение кровотока, обычно в аорте и артериях нижних конечностей. В результате возникают неприятные ощущения, ишемия, трофические язвы и гангрена. Одновременно в процесс могут быть вовлечены брыжеечные и чревные артерии.

Частота увеличивается с возрастом (параллельно заболеваемости атеросклерозом). Преобладающий возраст — пожилой. Преобладающий пол — мужской (2:1), Факторы риска

● Курение

● Сахарный диабет

● Гиперлипидемия

● Артериальная гипертёнзия

● Чрезмерное физическое напряжение. Патоморфология

● Тромбы в просвете артерии

● Кальцинированные включения в средней оболочке окклюзированного сосуда, атеро-матозные бляшки внутренней оболочки.

.

❐ Клиническая картина

● Перемежающаяся хромота

● Систолический шум над поражёнными артериями. Точки аускультации

● Позади угла нижней челюсти (бифуркация сонной артерии и начальный отдел внутренней сонной артерии)

● Место прикрепления грудино-ключично-сосцевид-ной мышцы к ключице (начальный сегмент общей сонной артерии, подключичная артерия)

● Под мечевидным отростком (брюшная аорта, чревный ствол)

● От пупка по направлению к точкам между внутренней и средней третями паховой связки (правая и левая подвздошные артерии)

● Паховая складка (бедренная артерия)

● Подколенная ямка (подколенная артерия).

● Точки пальпации артерий нижней конечности

● Бедренная артерия — середина пупартовой связки

● Подколенная артерия — подколенная ямка

● Задняя большеберцовая артерия — позади медиальной лодыжки

● Тыльная артерия стопы — от середины межлодыжечнои линии к первому межпальцевому промежутку.

● Классификация облитерирующего атеросклероза

● Стадия I — боль в икроножных мышцах появляется при спокойной ходьбе на дистанцию 1 км

● НА — пациент до, прявления болей может пройти более 200 м

● ИБ — пациент до появления болей может пройти менее 200 м обычным шагом

● III — боли возникают в покое и при ходьбе на расстояние до 25 м

● IV — язвенно-некротические изменения нижних конечностей.

.

❐ Лабораторные исследования

● Время кровотечения

● ПТИ

● Глюкоза плазмы

● Холестерин

● Фибриноген

● Фибриноген В. Специальные исследования

● Неинвазивные

● Посегментное измерение АД (снижено дистальнее артериального стеноза или окклюзии) на разных уровнях руки или ноги до и после физической нагрузки

● Лодыжечно-плечевой показатель (ЛПП) — отношение АД в области голеностопного сустава к АД в плечевой артерии

● Больные с жалобами на перемежающуюся хромоту обычно имеют ЛПП ниже 0,8 (в норме 1,0)

● У пациентов с болями в покое ЛПП — менее 0,5. При индексе ниже 0,4 возможен некроз тканей конечности

● Величина ЛПП ложно завышена при кальцификации артерий (обычно при сочетании атеросклероза и сахарного диабета)

● Реовазография

● Допплеровское дуплексное исследование.

● Инвазивные методы

● Внутривенная ангиография с цифровой обработкой изображения

● Артериальная ангиография с цифровой обработкой

● Обычная артериография — стандартный метод оценки сосудистых заболеваний. Контрастное вещество вводят в артериальное русло либо путём пункции брюшной аорты в поясничной области (транслюмбальная аортография), либо путём пункции бедренной артерии специальным зондом, продвигаемым на нужное расстояние. Последовательно, по мере нисхождения контрастного вещества к периферии, производят серию рентгеновских снимков. Дифференциальный диагноз

● Облитерирующий тромбангиит (воспалительное заболевание, чаще развивающееся у молодых курящих мужчин)

● Острая артериальная непроходимость

● Фиброзно-мы-шечная дисплазия периферических сосудов (редкое заболевание)

● Люмбоишиалгия — результат травмы и/или сдавления спинного мозга или его корешков (обычно травмы конского хвоста спинного мозга).

● Остеоартроз бедренных и коленных суставов.

.

❐ Лечение:

✎ Режим:

● В стадии I и ПА стадии режим амбулаторный

● На более тяжёлых стадиях — госпитализация для хирургического лечения

● Физическая активность: не следует допускать нагрузок, вызывающих боль.

✎ Диета: № 10с, способствующая снижению содержания холестерина в сыворотке крови (см. Атеросклероз); при ожирении

● нормализация массы тела. Хирургическое лечение

● Показания для хирургического лечения — НБ (при быстром прогрессировании), III-IV стадии заболевания.

● Малошвазивный метод: артериальная дилатация области стеноза посредством раздувания баллонного катетера -неоперативный способ, приводящий к раздавливанию атеро-.склеротических бляшек.

● Дилатацию проводит врач-ангиолог во время ангиографии. Ангио-графический катетер меняют на баллонный и под контролем электронно-оптического преобразователя подводят к области стеноза. Затем баллон раздувают кислородом или инертным газом под давлением 4-8 атм.

● Артериальная дилатация может осложниться дистальной эмболией и разрывом сосуда в области дилатации, возникающими в 3-5% случаев.

● Длительность проходимости сосуда после баллонной дилатации зависит от локализации поражения. Дилатация подвздошных и бедренных артерий даёт хорошие результаты, но проходимость небольших артерий восстанавливается на гораздо меньший срок.

● Открытые виды хирургических вмешательств.

● Шунтирующие операции: аорто-бедренное шунтирование синтетическим протезом, бедренно-подколенное и бедренно-большеберцо-вое шунтирование аутовеной

● Проходимость аутовенозного шунта в течение 5 лет сохраняется у 65-80% пациентов, конечность удаётся спасти в 90% случаев

● Основная причина смерти после опе • рации — ИМ. Поэтому до проведения операции у больных следует выявлять скрытую коронарную недостаточность и лечить ИБС.

● Эндартерэктомия — вскрытие просвета и удаление атероматозной бляшки вместе с внутренней оболочкой. Применяют только при локальных поражениях аорты или общих подвздошных артерий.

t Поясничная симпатэктомия помогает больным с заболеваниями артерий нижних конечностей, не поддающимися реконструкции

● Хороших результатов можно достичь у больных с умеренными болями в покое, небольшими поверхностными язвами кожи или у пациентов, имеющих ЛПП более 0,3

● Данная процедура редко показана больным с сахарным диабетом, т.к. у многих из них происходит аутосимнатжтомия.

● Ампутация в некоторых случаях может не только сохранить жизнь, но и способствовать реабилитации больного. Приблизительно 50% ампутаций приходится на случаи, осложнённые сахарным диабетом. Показания к ампутации:

● Невозможность проведения реконструкции поражённых сосудов

● Обширная гангрена части стопы

● Сепсис, особенно вызванный газообразующими микроорганизмами

● Неспособность к самостоятельному передвижению (даже поcле успешной реваскуляризации).

✎ Лекарственная терапия:

● Пентоксифиллин по 400 мг 3 р/сут. Следует с осторожностью применять при лабильном АД, сердечной недостаточности, склерозе коронарных сосудов, нарушениях функций печени и почек, в сочетании с антигипертензивными и про-тиводиабетическими препаратами.

● Аспирин (ацетилсалициловая кислота).

● Гйполипидемические средства (ловастатин, липостабил).

● Ганглиоблокаторы (бензогексоний, димеколин).

● Андекалин.

● Ксантинола никотинат по 0,5-1 г 2-3 р/сут после еды. Противопоказан при кровотечении, ИМ, выраженной сердечной Недостаточности, язвенной болезни в стадии обострения. Сле-дат с осторожностью применять при лабильном АД, беременности, в сочетании с антигипертензивными препаратами.

● .Никотиновая кислота, никошпан.

● Антигипоксанты (витамин Е).

● Витамины группы В, аскорбиновая кислота.

● Солкосерил.

✎ Физиотерапия:

● Диадинамические токи, диатермия поясничной Области, баротерапия

● Бальнеотерапия: сероводородные ванны (Пятигорск, Сочи-Мацеста).

.

❐ Осложнения

● Трофические язвы

● Тромбоз сосуда

● Гангрена. Лечение к прогноз

● Течение варьирует от медленно прогрессирующего с незначительной симптоматикой до быстрого ухудшения, приводящего к необходимости хирургического вмешательства

● Прогноз относительно благоприятен. Только у 10% пациентов в течение 10 лет болезнь прогрессирует до степени выраженной ишемии конечности

● Выживаемость таких больных достаточно высока (5-летняя — 73%, 10-летняя — 38%)

● Самая частая причина смерти — атеросклеротическое поражение коронарных артерий.

✎ Синонимы:

● Атеросклероз артерий конечностей

● Облитерирующий