АСТМА БРОНХИАЛЬНАЯ
мед.
Бронхиальная астма (БА) — хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, сопровождающееся гиперреактивностью бронхов. Основное клиническое проявление -периодически возникающие приступы затруднённого дыхания или удушья, вызываемые обратимой распространённой обструкцией бронхов вследствие бронхоспазма, отёка слизистой оболочки, гиперсекреции слизи и дискринии. Частота. У взрослых — 3% всего населения, у детей — до 7%. Всего в мире насчитывают около 100 млн. больных БА (данные ВОЗ). Преобладающий пол: дети до 10 лет — мужской; взрослые — женский. Классификации
● Этиологическая
● Преимущественно аллергическая (атоническая) БА, развивающаяся по I (IgE-опосредованному) типу аллергических реакций
● Неаллергическая БА
● Смешанная БА
● Неуточнённая БА.
● В зависимости от степени тяжести
● Лёгкое эпизодическое, менее 1 приступа в неделю, ночные симптомы реже 1 р/мес, короткие обострения (от нескольких часов до нескольких дней), отсутствие симптомов и нормальная функция лёгких в межприступный период, объём форсированного выдоха за 1 с (ОФВ,) и пиковая объёмная скорость выдоха (ПОС) >80% от должного, колебания ПОС <20%
● Лёгкое персистирующее. симптомы чаще 1 р/нед, но не ежедневно; ночные симптомы чаще 3 р/мес, обострения могут нарушать нормальную активность и сон, ПОС и/или ОФВ, >80% от должного, колебания ПОС — до 30%
● Среднетяжёлое: ежедневные симптомы, обострения нарушают активность и сон, ночные симптомы чаще 1 р/нед, ежедневный приём ингаляционных В-агонистов, ПОС и/или ОФВ, — от 60 до 80% от должного, колебания ПОС — 20-30%
● Тяжёлое, постоянные симптомы, частые обострения, частые ночные симптомы, проявления болезни ограничивают физическую активность, ПОС, ОФВ, <60% от должного, колебания ПОС >30%.
● Особые формы БА
● Аспириновая БА
● Характеризуется непереносимостью аспирина и других НПВС, проявляющейся тяжёлыми приступами удушья, вплоть до развития астматического статуса (АС)
● Часто сочетается с рецидивирующим полипозным риносинуситом. Особенности терапии:
● Исключение приёма НПВС, в т.ч. в виде комбинированных препаратов, а также продуктов, содержащих природные салицилаты
● При необходимости допустимо применение салицилата натрия, салициламида или парацетамола (сначала 1 /4 таблетки, через 2-3 ч — полная доза)
● Астма у беременных
● Приблизительно у 30% больных — без динамики, в 30% — улучшение, в 25% — ухудшение
● Основная угроза для жизни плода -гипоксия как следствие неконтролируемой БА
● Следует избегать назначения препаратов, противопоказанных при беременности. Этиология. Различают причитозначимые факторы, приводящие к развитию воспаления воздухоносных путей, и провокаторы (триггеры), воздействующие на воспалённые бронхи и приводящие к развитию приступа БА.
● Причиннозначимые факторы (факторы риска)
● Наследственность
● Аллергены (особенно важен ранний контакт в первые 6 мес жизни)
● Продукты клещей домашней пыли (Dermatophagoides pteronyssinus) — основная причина атонической БА
● Споры плесневых грибов
● Пыльца растений
● Перхоть, шерсть, белки высохших слюны и мочи домашних животных (кошки, собаки)
● Птичий пух
● Аллергены тараканов
● Пищевые аллергены
● Лекарственные аллергены
● Курение (активное и пассивное).
● Провокаторы (триггеры) БА
● Инфекционные (прежде всего ОРВИ)
● Приём В-адреноблокаторов
● Воздушные поллютанты (S02, N02 и др.)
● Аспирин и другие НПВС у больных с аспириновой БА
● Физическая нагрузка
● Резкие запахи
● Холодный воздух
● Синусит
● Желудочно-пищеводный рефлюкс.
✎ Генетические аспекты. Примеры наследственных заболеваний, сопровождающихся проявлениями бронхиальной астмы:
● Ночная астма ("109690, 5q22-5q24, дефект гена ADRB2 В2-адренергического рецептора, R)
● Нарушение регуляции уровня IgE в сыворотке (IgE-зависи-мая аллергическая бронхиальная астма и насморк, атоническая гиперчувствительность,
● 147050, Ilql2-ql3, ген IGER, R)
● Сочетание бронхиальной астмы, полипоза носа и непереносимости аспирина (триада ASA, 208550, R)
● При недостаточности ацетилгидролазы фактора активации тромбоцитов высок риск развития тяжёлых форм бронхиальной астмы
● Гиперчувствительность воздухоносных путей (*600807, 5q31 -q33, ген BHR1, R vs. многофакторное)
● Гипербради-кининемия(* 143850,R).
.
❐ Патогенез
● Развитие особой формы воспаления бронхов, приводящего к формированию их гиперреактивности (т.е. повышенной чувствительности к различным неспецифическим раздражителям по сравнению с нормой); ведущая роль в воспалении принадлежит эозинофи-лам, тучным клеткам и лимфоцитам
● Воспалённые гиперреактивные бронхи реагируют на воздействие триггеров (см. выше) спазмом гладких мышц дыхательных путей, гиперсекрецией слизи, отёком и воспалительной клеточной инфильтрацией слизистой оболочки дыхательных путей, приводящими к развитию обструктивного синдрома, клинически проявляющегося в виде приступа одышки или удушья. Патоморфология
● Слизистые пробки в бронхах
● Гиперплазия гладких мышц бронхов
● Отёк слизистой оболочки
● Утолщённая базальная мембрана
● Эмфизема лёгких.
✎ Клиническая картина (симптомы проявляются, как правило, между 2 и 4 ч ночи)
● Приступ удушья или экспираторной одышки.
● Кашель.
● Тахикардия.
● Сухие свистящие (жужжащие) хрипы, усиливающиеся на выдохе и выслушиваемые как при аускультации, так и на расстоянии (т.н. дистанционные хрипы).
● Коробочный перкуторный звук (гипервоздушность лёгочной ткани).
● При тяжёлом течении приступа
● Уменьшение количества дыхательных шумов
● Цианоз
● Парадоксальный пульс (падение систолического АД на вдохе)
● Участие в акте дыхания вспомогательной дыхательной мускулатуры
● Вынужденное положение — сидя, опёршись руками на колени (или спинку кровати, стула).
.
❐ Лабораторные исследования
● Общий анализ крови — возможна эозинофилия
● Микроскопический анализ мокроты — большое количество эозинофилов, эпителия, спирали Куршманна, кристаллы Шарко-Лейдена
● Исследование газового состава артериальной крови. Специальные исследования
● Исследование функций лёгких, прежде всего ОФВ, и ПОС
● Снижение ПОС или ОФВ, ниже 80% от нормальных для данного пациента значений
● Обратимость обструкции (увеличение ПОС или ОФВ, после приёма бронхолитика на 15% и более)
● Колебания ПОС
(циркадиые ритмы) в течение суток — вечерние показатели ПОС у
● даровых лиц превышают утренние не более чем на 10%.
● Кожные пробы для выявления причиннозначимых аллергенов.
● Выявление гиперреактивности бронхов (провокационные пробы с гистамином, ацетилхолином, гипертоническим р-ром NaCl, холодным воздухом, физической нагрузкой или предположительно причинно-значимым аллергеном).
● Рентгенография органов грудной клетки (обычно однократно) — гипервоздушность лёгочной ткани.
● Бронхоскопия (редко).
.
❐ Дифференциальный диагноз
● ХОЗЛ
● ОРВИ
● Астматический вариант узелкового периартериита
● Ларингоспазм
● Аспирация инородного тела
● Гипервентиляционный синдром
● Сердечная недостаточность
● Гиперчувствительный пневмонит
● У детей — муковисцидоз и бронхиолит.
.
❐ Лечение:
Тактика ведения
● Выявление факторов, вызывающих обострение БА, и устранение или ограничение контакта с триггерами
● Диета базисная гипоаллергенная
● Обучение больного
● Наблюдение за состоянием, за частотой использования ингалятора, за применением других ЛС
● Базисная медикаментозная терапия
● Составление плана лечения обострений
● Диспансерное наблюдение. Лекарственная терапия
● Бронхорасширяющие средства
● Стимуляторы адренергических рецепторов.
● Стимуляторы а- и В-адренорецепторов: адреналина гидрохлорид (п/к).
● Стимуляторы B1- и B2-адренорецепторов (неселективные): изопреналина гидрохлорид (изадрин), орципре-налина сульфат.
● Стимуляторы В2-адренорецепторов (селективные). Короткого действия (фенотерол, сальбутамол, тербуталин) при острых приступах и для профилактики приступов, вызванных физической нагрузкой или другими провоцирующими воздействиями; применяют в виде карманных дозируемых ингаляторов, порошковых ингаляторов или растворов для ингаляций через небулайзер. Длительного действия (сальметер, волмакс) — для предупреждения приступов, в т.ч. появляющихся в ночное время; применяют в дозированных ингаляторах или таблетках.
● Метилксантины: теофиллин — для лечения или в сочетании с адреностимуляторами при остром приступе; амино-филлин (эуфиллин) в/в или в/м — при остром приступе, особенно при неэффективности аэрозолей; препараты тео-филлина пролонгированного действия (например, теопэк, вентакс, ретафил) внутрь — для предупреждения ночных приступов.
● Антихолинергические средства (например, атровент [ипрат-ропиум бромид], тровентол, беродуал [комбинированный препарат фенотерола и атровента]) — в основном при выраженной бронхорее, а также при приступе (чаще в сочетании с В2-адреностимуляторами).
● Глюкокортикоиды
● Для ингаляций — беклометазона дипро-пионат, пульмикорт, фликсотид, флунизолида ацетат (инга-корт)
● Резорбтивного действия (например, преднизолон, ме-тилпреднизолон, триамцинолон).
● Стабилизаторы мембран тучных клеток (кромогликат натрия [кромолин-натрий], недокромил-натрий, кетотифен, дитек [кромолин-натрий и фенотерол]) ингаляционно — только для предупреждения приступов.
● Ингибиторы лейкотриенов — для лечения, применяют внутрь
● Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (например зафир-лукаст [аколат], монтелукаст [сингулар])
● Ингибиторы синтеза лейкотриенов (например, зилеутон). Базисная терапия. Рекомендован ступенчатый принцип фармакотерапии (в зависимости от степени тяжести БА).
● Лёгкая интермиттирующая астма: бронхолитики короткого действия — В2-адреномиметики (при необходимости, но не более 3 р/нед); противовоспалительные препараты не показаны.
● Лёгкая персистирующая астма. Ежедневно: 1) Кромолин-натрий или недокромил-натрий или глюкокрртикоиды ингаляционно 200-500мкг; 2) Бронхолитики пролонгированного действия (теофиллин или В2-адреномиметики); 3) Бронхолитики короткого действия (при необходимости, но не более 3-4 р/сут).
● Среднетяжёлая астма. Ежедневно: 1) Глюкокортикоиды ингаляционно 800-2 000 мкг; 2) Бронхолитики пролонгированного действия; 3) Бронхолитики короткого действия (при необходимости, но не более 3-4 р/сут).
● Тяжёлая астма. Ежедневно: 1) Глюкокортикоиды ингаляционно 800-2 000 мкг, при необходимости — глюкокортикои-ды резорбтивно (например, преднизолон 0,5 мг/кг внутрь коротким курсом); 2) Бронхолитики пролонгированного действия; 3) Бронхолитики короткого действия при необходимости.
Купирование приступа
● Амбулаторное лечение
● Оксигенотерапия
● В-адреномиметики (сальбутамол) 1-2 дозы через спейсер или небулайзер каждые 20 мин в течение часа или.
● Адреналина гидрохлорид (0,01 мл/кг 0,1% р-ра до 0,3 мл взрослым, 0,2 мл — детям) п/к; можно повторить 1-2 раза каждые 20-30 мин; также возможно назначение тербутали-на в той же дозе.
● При неэффективности В2-адреномиметиков и/или инъекций адреналина — эуфиллин 5-6 мг/кг в/в в течение 20 мин, при необходимости повторить через 6 ч (высшая суточная доза — 2 г). Следует соблюдать особую осторожность при введении эуфиллина при сопутствующей сердечной недостаточности, заболеваниях печени, а также пациентам пожилого возраста. Дозу эуфиллина следует снизить на 25-50% при применении на фоне Л С, уменьшающих клиренс теофиллина (например, циметидина, эритромицина, ци-профлоксацина).
● При неэффективности эуфиллина — Глюкокортикоиды внутрь, например преднизолон 0,5 мг/кг.
● Показания для госпитализации
● Принадлежность к группе риска высокой смертности (см. Прогноз)
● АС
● Тяжёлое обострение (ОФБ, <60%)
● Неэффективность лечения .или развитие повторного приступа.
● Стационарное лечение
● Глюкокортикоиды в/в, например ме-тилпреднизолон 1-2 мг/кг, затем по 1 мг/кг каждые 4-6 ч.
Назначают при тяжёлой БА, а также при приёме глюкокор-тикоидов за 6-12 нед до приступа f Атровент ингаляционно и/или эуфиллин в/в капельно
● Изопротеренол или тербу-талин в/в
● ИВЛ.
.
❐ Осложнения
● АС
● Ателектазы
● Пневмоторакс
● Лёгочное сердце. Прогноз благоприятный; риск смерти повышен, если у пациента:
● в анамнезе больше 3 госпитализаций в год
● в анамнезе госпитализации в отделение интенсивной терапии
● были случаи ИВЛ
● приступы БА сопровождались потерей сознания.
См также Статус астматический, Бронхиолам, Бронхит острый, Муковисцидоз, Заболевания лёгких хронические обструктыв-ные, Пневмонит гиперчувствительный,
● Ацетилгидролаза фактора активации тромбоцитов
● в Недостаточность ферментов Сокращения
● БА — бронхиальная астма
● АС — астматический статус
● ОФВ1 — объём воздуха, выдыхаемый при форсированном выдохе в течение первой секунды
● ПОС — пиковая объёмная скорость выдоха: максимальная объёмная скорость при форсированном выдохе МКБ
● J45 Астма
● J46 Астматический статус (астматическое состояние)
.
✎ Литература: ..............................................................
● 34: 101-104
● Бронхиальная астма, в 2 т. Чучалин АГ ред. М.: Агар, 1997
● Бронхиальная астма. Глобальная стратегия. Метод оптимизации антиастматической терапии. Чучалин АГ и др. М.: Универсум Паблишинг, 1997
Значения в других словарях
- Астма бронхиальная — (от греч. asthma — удушье) аллергическое заболевание, характеризующееся повторяющимися приступами удушья вследствие спазма бронхов и отёка их слизистой оболочки. В основе А. б. лежит повышенная чувствительность организма (см. Большая советская энциклопедия
- астма бронхиальная — АСТМА БРОНХИАЛЬНАЯ (Asthma bronchiale), болезнь, сопровождающаяся периодич. приступами удушья. А. б. аллергич. происхождения, возникает у животных (лошадей, кр. рог. скот) при поедании ядовитых растений и заплесневелого корма. Ветеринарный энциклопедический словарь
- Астма бронхиальная — (asthma bronchiale) аллергическая болезнь, характеризующаяся повторными приступами экспираторной одышки в связи с нарушением бронхиальной проходимости. Астма бронхиальная атопическая (a. bronchiale atopicum) — вариант неинфекционно-аллергической А. Медицинская энциклопедия
- астма бронхиальная — Бронхиальная астма (БА) — хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, сопровождающееся гиперреактивностью бронхов. Основное клиническое проявление -периодически возникающие приступы затруднённого дыхания или удушья... Медицинский словарь
- АСТМА БРОНХИАЛЬНАЯ — АСТМА БРОНХИАЛЬНАЯ — аллергическое заболевание, проявляющееся приступами удушья, с резко затрудненным выдохом, свистящими хрипами в результате сужения просвета мелких бронхов. Большой энциклопедический словарь