АСПЕРГИЛЛЁЗ

мед.

Аспергиллёз — оппортунистический микоз, характеризующийся первичным поражением лёгких; у больных с иммунодефи-цитами нередко заканчивается фатально (особенно при нейт-ропениях или у лиц с трансплантатами костного мозга). Клинические проявления: широкий спектр нарушений, от аллергических реакций до диссеминированных поражений. Этиология. Возбудители — повсеместно распространённые грибы рода Aspergillus (поражения человека вызывает около 20 видов). В большинстве случаев заболевание развивается после ингаляции конидий гриба. Типы поражений

● Аллергический аспергиллёз

● Экзогенный аллергический альвеолит — острый диффузный самоограничивающийся пневмонит; наблюдают у лиц с нормальным иммунным статусом. Развивается как реакция гиперчувствительности немедленного типа на массивную ингаляцию грибковых спор

● Аллергический бронхолегочный аспергиллёз сопровождается образованием летучих (блуждающих) лёгочных инфильтратов и слизистых пробок; вторичен по отношению к аллергической реакции на грибок. Практически все больные сенсибилизированы к Аг конидий аспергиллов. Покоящиеся в бронхах конидии стимулируют синтез IgE. Прогноз поражений достаточно вари-абельный.

● Бронхолёгочный аспергиллёз

● Неинвазивный. Заболевание развивается после прорастания конидий в просвет бронха с последующим ростом по его поверхности. Для заболевания типичны симптомы бронхита. Характерны эозинофилия и летучие инфильтраты в лёгких. В некоторых случаях заболевания инфильтраты спонтанно самоограничиваются в течение 2-4 нед, в других — развиваются инвазивные поражения с фатальными исходами

● Инвазивный. Наиболее распространённая патология у лиц с иммунодефицитами. Развивается при прорастании гиф за пределы стенок бронхов и вовлечении паренхимы лёгкого. Характерны хронические воспалительные процессы в лёгких, инфильтраты и эозинофилия. Возможно гематогенное диссеминирование процесса в печень, селезёнку и почки. Заболевание может быстро привести к смерти больного либо формированию в лёгких полостей (вследствие деструкции лёгочной паренхимы).

● Аспергиллома (аспергиллёзная мицетбма, термин также обозначает любую инфекционную гранулёму, вызванную видами Aspergillus) шарообразная масса мицелия (обычно Aspergillus fumigatus) и клеточного детрита, возникающая в уже имеющейся полости лёгкого до 2 см в диаметре; развитие аспергилломы не сопровождается ин-вазивным ростом. Обычно аспергилломы наблюдают у страдающих туберкулёзом или прочими гранулематозными процессами лёгких. В редких случаях выявляют аспергилломы головного мозга. Растущая аспергиллома способна повредить стенку прилегающего кровеносного сосуда и вызвать кровотечение, иногда заканчивающееся фатально.

● Диссеминированный аспергиллёз обычно наблюдают у пациентов с иммунодефицитами. Возбудитель распространяется гематогенно; возможны поражения любых органов (наиболее часто лёгких, ЦНС, почек, печени и щитовидной железы). Клинические проявления носят хронический характер. Наиболее частые симптомы: кашель, лихорадка, ночные поты, потеря массы тела, чувство общего дискомфорта. Практически всегда заканчивается смертью пациента

● Аспергиллёзный эндокардит сопровождается интенсивным поражением клапанов и эндокарда. Нередко фрагменты колоний гриба вызывают эмболию лёгочной артерии или сосудов мозга, почек и селезёнки

● Аспергиллёз ЦНС проявляется образованием очагов геморрагического некроза и (реже) развитием менингита. В некоторых случаях возникновение заболевания обусловлено заносом возбудителя при проведении хирургических вмешательств или внутривенных вливаний контаминированных растворов.

● Кожный аспергиллёз — развивается самостоятельно или как проявление диссеминированного аспергиллёза; картина поражений разнообразная, характерно образование розовых дискретных папул; позднее они изъязвляются с формированием микроабсцессов.

● Аспергиллёзные микокератиты развиваются при травматических имплантациях возбудителя либо гематогенных заносах. Подавляющее число поражений зарегистрировано у лиц с иммунодефицитами; как правило, приводит к эндофтальмитам.

● Аспергиллотоксикоз — общее название токсикозов, возникающих при употреблении в пищу продуктов, заражённых плесневыми грибами рода Aspergillus (токсические агенты — афлатоксины); характеризуется поражением ЖКТ, печени, нервной системы, а также ринитом, конъюнктивитом.

Патоморфология. Гистологическое исследование образцов тканей позволяет выявить некрозы, геморрагические инфаркты, ин-вазивное поражение кровеносных сосудов; в материале следует искать гифы гриба.

.

❐ Лабораторные исследования

● Аллергический бронхолёгоч-ный аспергиллёз. На заболевание указывают:

● эозинофилия

● положительные кожные пробы на Аг Aspergillus

● преципити-рующие AT к at Aspergillus в сыворотке крови

● повышение концентрации IgE в сыворотке крови

● Инвазивный аспергиллёз

● Положительный посев мокроты и бронхиальных смывов. Выделение и культивирование аспергиллов не представляет особых сложностей, но определить, являются ли они возбудителями или банальными поллютантами, часто невозможно

● Выявление

гифов гриба в биоптатах

● Бактериологическое исследование крови не даёт положительного результата. Специальные исследования

● Рентгенография органов грудной клетки. Летучие инфильтраты при аллергическом брон-холёгочном аспергиллёзе; шаровидное объёмное образование при аспергилломе; узловые или очаговые и сливные инфильтраты, образование полостей при инвазивном аспергиллёзе

● Бронхоскопия, бронхиальные смывы, бронхоальвеолярный лаваж или трансторакальная аспирационная биопсия тонкой иглой. Изучение образцов помогает выявить характерные патоморфологические изменения

● Открытая биопсия лёгкого позволяет поставить точный диагноз, однако показания к её проведению зависят от состояния больного. Дифференциальный диагноз

● Аллергический аспергиллёз. Выявляют прочие возможные причины бронхиальной астмы и пневмони-та, опосредованного реакциями гиперчувствительности

● Аспергиллома. Дифференцируют от болезней злокачественного роста и туберкулёза лёгких

● Инвазивный аспергиллёз. Проводят диагностику возможных мукоромикозов, бактериальных пневмоний, лёгочных кровотечений, интоксикаций ЛС, злокачественных новообразований.

✎ Лечение: Тактика ведения

● Аллергический аспергиллёз

● Экзогенный аллергический альвеолит — симптоматическая терапия

● Аллергический бронхолёгочный аспергиллёз — глюкокортикоиды.

● Аспергиллома

● Лечение варьирует от консервативного ведения больного до резекции полостей в случаях тяжёлого кровохарканья

● Противогрибковая химиотерапия редко даёт клинический эффект.

•

● Инвазивный аспергиллёз

● Противогрибковые препараты в/в в высоких дозах

● Лечение основного заболевания

● Препараты, корригирующие иммунный статус.

Препараты выбора

● Аллергические поражения

● Экзогенный аллергический альвеолит — бронходилататоры, кромолин-натрий, глюкокортикоиды

● Аллергический бронхолёгочный аспергиллёз — глюкокортикоиды.

● Аспергиллома — ЛС применяют редко.

● Инвазивная форма — амфотерицин В в больших дозах (до 1 мг/кг/сут).

● Меры предосторожности. Амфотерицин В может вызвать почечную недостаточность и нарушения обмена электролитов.

● Лекарственное взаимодействие

● Амфотерицин В в сочетании с другими ЛС, обладающими нефротоксическим действием (например, аминогликозиды, циклоспорин), ускоряет развитие почечной недостаточности

● Амфотерицин В в сочетании с мочегонными средствами ускоряет выведение электролитов.

Альтернативные препараты

● Итраконазол

● Другие производные имидазола.

✎ Хирургическое лечение показано при аспергилломах (при отсутствии эффекта консервативной терапии).

.

❐ Осложнения

● Аллергический — бронхоэктазы, лёгочный фиброз, ХОБЛ

● Аспергиллома — кровохарканье

● Инвазивный — метастатическая инфекция ЦНС, ЖКТ и других органов. Течение и прогноз

● Аллергический — при лечении прогноз хороший; при отсутствии может прогрессировать до выраженного фиброза, ХОЗЛ

● Аспергиллома — прогноз зависит от основного заболевания

● Инвазивный — прогноз неблагоприятный.

✎ См. также: Абсцесс лёгкого, Астма бронхиальная, Бронхоэктазы, Пневмонию гиперчувствительный, Гистоплазмоз, Иммунодефици-ты, Рак лёгкого. Пневмония бактериальная, Туберкулёз, Заболевания лёгких хронические обструктивные МКБ. В44 Аспергиллёз Литература. 129: 25-27