АРТРИТ ИНФЕКЦИОННЫЙ ГРАНУЛЕМАТОЗНЫЙ

мед.

Инфекционный гранулематозный артрит — заболевание суставов бактериальной этиологии с хроническим течением; в синовиальной ткани обнаруживают гранулёмы. Частота — 1-3% больных туберкулёзом, 15-80% больных бруцеллёзом; грибковые гранулематозные артриты отмечают редко. Этиология

● Туберкулёз — Mycobacterium tuberculosis

● Бруцеллёз

- Brucella melitensis (заражение от коз и баранов), Brucella abortus (заражение от коров), Brucella suis (от свиней)

● Грибковые артриты

- грибки ролов Actinomycetales, Candida, Sporotrichum, Blastomyces. Патогенез

● Туберкулёзный артрит. Инфекция метастазирует в костно-суставной аппарат из других регионов: лимфатических узлов, лёгких. В 80% случаев артриту предшествует специфический остит (туберкулёзный остеомиелит), а затем инфекция per continuitaten распространяется на сустав. В 20% случаев развивается первично-синовиальный туберкулёзный артрит

● Бруцеллёзный артрит. Бруцеллы имеют тропность к тканям, богатым ретикулоэндотелием (костный мозг, лимфатические узлы, печень, селезёнка), а также к околосуставной соединительной ткани. Бруцеллёзные артриты имеют в основном реактивную природу, истинный бруцеллёзный синовит возникает только в 5% случаев

● Грибковый артрит. Первичные очаги образуются в костях (кости черепа, позвонки, эпифизы и диафизы трубчатых костей), где могут развиваться деструктивные процессы с формированием гнойников и свищей окружающих тканей. Суставы вовлекаются в процесс вторично.

.

❐ Клиническая картина

● Общие симптомы группы инфекционных гранулематозных артритов

● Сопутствующий специфический остеомиелит

● Воспалительные изменения синовиальной жидкости: лейкоцитов более 2 000 в 1 мкя, нейтрофилов более 50%

● При биопсии синовиальной оболочки сустава обнаруживают гранулёмы.

● Туберкулёзный артрит

● Моноартрит тазобедренного сустава (25%), коленного сустава (15%) или поражение грудного отдела позвоночника (40%)

● Ранние стадии — боли в суставах к концу дня, мышечные боли по ночам; патологические изменения при объективном обследовании отсутствуют

● Поздние стадии — сустав отёчен, кожа над ним холодная, слегка гиперемирована, развиваются сгибательные контрактуры, мышечная атрофия. Без лечения возникают деструкции и деформации суставов, холодные абсцессы и свищи

● Лёгочные формы туберкулёза у пациентов с туберкулёзным артритом отмечают только у 25% больных

● Рентгенологическое исследование (ранняя стадия — остеопороз, сужение суставной щели, эрозии; поздняя стадия — костная деструкция, сужение межпозвонковых пространств)

● Лабораторные исследования (увеличение СОЭ, лимфоцитоз; положительная проба Манту; бактериологическое подтверждение туберкулёзной природы процесса).

● Бруцеллёзный артрит

● Артралгии или моноартрит; поражение крупных и средних суставов, мелкие суставы кистей и стоп поражаются редко; изменения суставов чаще транзи-торные

● Спондилит с компрессией нервных корешков; пара-вертебральные абсцессы возникают редко

● Околосуставные поражения: бурситы, тендиниты

● Внесуставные проявления: лимфаденопатия, спленомегалия, сыпь

● Рентгенологическое исследование: остеопороз, умеренная деструкция околосуставной кости, сужение межпозвонковых пространств

● Лабораторные исследования (увеличение СОЭ, лимфоцитоз, нейтропения; положительные результаты бактериологического и серологического исследований на бруцеллёз).

● Грибковый гранулематозный артрит

● Варианты первичных проявлений: мигрирующий полиартрит, полиартрит в сочетании с узловатой эритемой (длится не более 1 мес, деформаций не вызывает), моноартрит (чаще коленного сустава). При актиномикозе возможно поражение позвоночника

● Рентгенологическое исследование: деструкция кости (грибковый остеомиелит)

● Лабораторные исследования: обнаружение мицелия гриба в синовиальной жидкости, положительные кожные тесты с грибковыми Аг или специфические серологические реакции.

.

❐ Лечение:

Тактика ведения

● Физическая активность: сустав иммобилизуют, по мере выздоровления показаны пассивные движения до достижения движений в полном объёме

● Периодический лечебный артроцентез для дренирования полости сустава (частота зависит от скорости накопления жидкости). Внутрисуставное введение антибиотиков не рекомендуют, введение глюкокортикоидов противопоказано

● При инфицировании протезированного сустава в большинстве случаев необходимо удаление протеза

● По возможности следует избегать назначения противовоспалительных средств, затрудняющих оценку эффективности антибиотикотерапии, Препараты выбора

● Лечение туберкулёза суставов — длительное, в условиях фтизиоортопедических центров

● Изониазид по 5 мг/кг (не более 300 мг) 1 р/сут внутрь в комбинации с рифампином (рифампицин) по 10 мг/кг (не более 600мг) 1 р/сут внутрь и пиразинамидом по 15-30 мг/кг (до 2 г/сут). После 2 мес лечения вместо пиразинамида назначают этам-бутол по 15 мг/кг. Приём препаратов продолжают 9-24 мес. Следует назначить витамин В6 (пиридоксин) для профилактики развития периферического неврита. Для предупреждения раздражающего действия препаратов на слизистую оболочку желудка их рекомендуют принимать после еды или с антацидными средствами (не содержащими алюминий).

● При бруцеллёзе — бисептол (котримоксазол) по 2 г/сут в течение 4 нед, часто возникает необходимость в повторных курсах.

● При грибковых гранулематозных артритах

● Хирургическая санация сустава

● Амфотерицин В до 0,7 мг/кг/сут или флуконазол по 200-400 мг/сут

● При актиномикозе — препараты пенициллина.

✎ Меры предосторожности

● Противотуберкулёзные препараты ускоряют метаболизм пероральных контрацептивных средств, поэтому при лечении рекомендовано применение барьерных методов контрацепции

● Во время лечения противотуберкулёзными препаратами не следует употреблять спиртные напитки в связи с повышением вероятности развития гепатотоксического действия препаратов

● При появлении сосудистых реакций при употреблении сыра или рыбы на фоне лечения изониазидом следует обратиться к врачу

● Побочные эффекты противотуберкулёзных препаратов: артралгии, нарушение функций печени, периферический неврит (в т.ч. неврит зрительного нерва), дискразия крови

● Следует предупредить пациента о том, что назначенные противотуберкулёзные препараты вызывают окрашивание слез, мочи, слюны, пота в красный цвет

● Во время лечения необходимо регулярное проведение общих анализов крови, мочи, оценка функций печени и почек. После прекращения приёма препаратов рекомендовано наблюдение за пациентом для своевременной диагностики рецидива заболевания

● Следует соблюдать осторожность при назначении бисептола пациентам пожилого возраста, особенно длитель-яо принимающим диуретические средства, в связи с высокой степенью вероятности развития побочных эффектов

● Побочные эффекты бисептола: аллергические реакции, фотосенсибилизация, дискразия крови, холестатический гепатит, кристадлурия, головокружение, тошнота, рвота, диарея

● Амфотерицин В может оказать -нефротоксическое действие, .вызвать гипокалиемию, анемию

● При нарушении функций почек дозу флуконазола следует снизить

● При приёме флуконазола возможны кожные поражения, агранулоцитоз, тромбоцитопения. Лекарственное взаимодействие

● Противотуберкулёзные препараты взаимодействуют с алкоголем, верапамилом, дисульфйрамом, дифенином, карбамазепином, глюкокортикоидами, левомицетином, пероральными контрацептивными и противодиабетическими препаратами, противогрибковыми препаратами (производными имидазола и триазола), сердечными гликозидами, теофиллином, непрямыми антикоагулянтами, хинидином, эстрогенами, эуфиллином

● Ко-тримоксазол (бисептол) взаимодействует с непрямыми антикоагулянтами, противосудорожными средствами (производными гидантоина), пероральными противодиабетическими препаратами, метотрексатом, ЛС,

оказывающими гемато- или гепатотоксическое действие

● Амфотерицин В может вызвать гипокалиемию, поэтому следует соблюдать особую осторожность при его сочетании с сердечными гликозидами или диуретиками

● Флуконазол усиливает действие пероральных проти-водиабетических препаратов (производных сульфонилмочевины).

.

❐ Осложнения

● Стойкое ограничение движений в суставе

● Формирование секвестров

● Анкилоз

● Укорочение конечности (у детей). Прогноз. Раннее начало лечения позволяет добиться полного излечения.

✎ См. также: Бруцеллёз, Туберкулёз Синоним. Артрит инфекционный специфический МКБ

● М01.1

● Туберкулёзный артрит (А18.0+)

● А23 Бруцеллёз

● М49.1

● Бруцеллёзный спондилит (А23.-+)

● М01.6

● Артрит при микозах (В35+)

● М01.8

● Артрит при других инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках