АБОРТ САМОПРОИЗВОЛЬНЫЙ

мед.

Аборт — прерывание беременности до срока, когда плод становится жизнеспособным (т.е. способным к существованию вне матки).

Самопроизвольный аборт (выкидыш) — изгнание эмбриона или плода с плодными оболочками без медицинского или механического вмешательства. Потенциально жизнеспособным считают плод, рождённый не ранее 22 нед гестации, с массой тела не менее 500 г. Отличие аборта от преждевременных родов: при преждевременных родах рождается недоношенный ребёнок (новорождённый, достигший срока жизнеспособности, но родившийся до 37 нед гестации).

✎ Частота: В 40% случаев после оплодотворения яйцеклетки происходит спонтанный аборт

● Большую часть спонтанных абортов не выявляют, поскольку изгнание оплодотворённой/имплантированной яйцеклетки происходит в ранний период беременности (до появления аменореи и других клинических признаков беременности)

● Приблизительно 10-15% всех установленных беременностей заканчивается клинически диагностированным спонтанным абортом

● Внутриматочные средства (ВМС) и аборт: частота самопроизвольных абортов составляет около 50%, если ВМС остаётся на месте. При наступившей беременности рекомендуют удаление ВМС во избежание инфицирования. При удалении ВМС на раннем сроке беременности частота самопроизвольных абортов составляет приблизительно 20-30%. Частота наступления беременности при использовании ВМС составляет 2-3 случая на 100 женщин в год.

.

❐ Преобладающий возраст

● Молодой (моложе 15 лет)

● У женщин старше 35 лет риск спонтанного аборта в 3 раза выше, чем у женщин моложе 30 лет.

✎ Классификация: абортов. Выделяют ранний (до 16 нед) и поздний (с 16 до 28 нед) выкидыши. По клиническому течению различают следующие стадии спонтанного аборта: угрожающий аборт, начавшийся аборт, аборт в ходу, неполный аборт, полный аборт (подробнее см. Клиническая картина).

.

❐ Этиология

● В большинстве случаев причина спонтанного аборта неизвестна. Наиболее часто к спонтанному аборту приводят хромосомные нарушения (у концептуса/эмбриона/плода)

● Дефектная имплантация оплодотворённой яйцеклетки

● Эндокринные нарушения

● Инфекционные заболевания

● Отравления (включая лекарственное и алкогольное)

● Плацентарная недостаточность

● Дефект сперматозоида

● Травма

● Терапевтические или криминальные вмешательства. Генетические аспекты. Хромосомные нарушения у плода (реже у беременной) значительно увеличивают частоту спонтанных абортов. Факторы риска

● Хромосомные нарушения у плода (100-кратное увеличение частоты спонтанных абортов)

● Патология матки

● Алкоголь/наркотические средства

● Избыточное употребление кофеина (более 2 чашек кофе в день) достоверно увеличивает риск аборта

● Возраст беременной старше 35 лет

● Соматические заболевания (например, сахарный диабет, заболевания щитовидной железы)

● Инфицирование некоторыми вирусами или бактериями.

✎ Клиническая картина (при ранее диагностированной маточной беременности)

● Кровотечение из половых путей (отделяемое розового или коричневатого цвета)

● Сокращения матки

● Раскрытие шейки матки

● Нарушение целостности плодных оболочек

● Выделение плодного яйца, его частей или нежизнеспособного плода

● Лихорадка

● Возможен шок

● Мягкая увеличенная матка

● Особенности клиники в зависимости от стадии аборта:

● угрожающий аборт проявляется болями и тяжестью в низу живота, кровотечением и сокращениями матки без раскрытия шейки матки. Тактика ведения — постельный режим и наблюдение

● начавшийся аборт сопровождается кровотечением, разрывом плодных оболочек, сокращениями миометрия и раскрытием шейки матки. Показано выскабливание матки тупой кюреткой (острую кюретку не используют)

● аборт в ходу — раскрытие шейки матки, нарушение целостности плодных оболочек и выделение плодного яйца или его частей при кровотечении

● неполный аборт — часть тканей остаётся в полости матки. Показано удаление оставшихся тканей из матки с помощью кюретажа. Неполный самопроизвольный аборт чаще происходит после 10 нед беременности; плацента и плод изгоняются по отдельности. Плацента может сохраняться целиком или частично, что приводит к длительным кровотечениям (иногда профузным)

● полный аборт — полное изгнание эмбриона, плода, оболочек.

.

❐ Лабораторные исследования

● Бактериальный посев на стрептококки группы В, гонококки и хламидии

● Кровь: Нb (снижение), Ht (снижение)

● ХГТ

● ХГГ — маркёр предполагаемой беременности

● ХГТ (или его В-субъединицу) можно обнаружить в моче или плазме крови качественными и количественными методами

● Тест-системы для ранней диагностики беременности позволяют выявить ХГТ в концентрированной моче в течение первых 2 нед после овуляции

● Исследование плазмы крови на В-субъединицу ХГТ позволяет предположительно диагностировать беременность (если произошла имплантация) через неделю после овуляции и за неделю до ожидаемой менструации

● ХГТ- критерий состояния эмбриона/плода. Концентрация ХГТ в плазме крови быстро возрастает от 2 до 9 нед беременности. Если содержание ХГТ стабильно или снижается, жизнеспособность плода и нормальное течение беременности сомнительны

● Прогестерон. При нормальном течении маточной беременности содержание прогестерона — >25 нг/мл, при эктопической беременности и нежизнеспособности эмбриона/плода концентрация ниже. Содержание прогестерона менее 5 нг/мл — бесспорный признак эктопической беременности или нежизнеспособности эмбриона/плода

● Препараты, влияющие на результаты

● Гепарин и этилендиаминтетрауксусная кислота (ЭДТА) изменяют концентрацию ХГТ в плазме крови

● Фенотиазины изменяют содержание ХГГ в моче

● Заболевания, влияющие на результаты. Значительная протеинурия, гематурия, увеличение СОЭ влияют на содержание ХГТ в моче.

.

❐ Специальные исследования

● Патоморфология. Фрагменты зародыша в отделяемом из полости матки

● УЗИ

● Для исключения эктопической беременности и определения жизнеспособности эмбриона/плода

● С помощью УЗИ можно подтвердить диагноз маточной беременности, начиная с 4 или 5 нед

● Исследование в зеркалах для определения источника кровотечения. Получение бактериальных культур для выявления стрептококков группы В, гонококков и хламидии. Бактериальный посев мочи, взятой катетером

● Бимануальное влагалищное исследование для оценки размера и консистенции матки, степени раскрытия шейки матки. Оценка размеров и чувствительности придатков матки. Дифференциальный диагноз

● Эктопическая беременность (имплантация происходит вне полости матки) — потенциально опасное для жизни состояние, трудноотличимое от угрожающего аборта

● При влагалищном исследовании — несоответствие размеров матки сроку задержки менструаций, наличие объёмного образования по боковой поверхности матки, нависание сводов влагалища, резкая болезненность при давлении на шейку матки и задний свод влагалища

● УЗИ — метод, позволяющий быстро дифференцировать эктопическую и маточную беременности. С помощью чрезвлагалищного УЗИ маточную беременность выявляют, начиная с 32-дневного срока (при содержании ХГТ 1 000-2 000 мМЕ/мл). При отсутствии плодного яйца в полости матки (по данным чрезвлагалищного УЗИ) и концентрации ХГТ в плазме крови более 1 000 мМЕ/мл необходимо исключить эктопическую беременность

● Если произошёл разрыв маточной трубы, при кульдоцентезе обнаруживают кровь в брюшной полости.

● Полипы, новообразования и воспалительные процессы, локализованные в шейке матки, могут вызывать влагалищные кровотечения, которые не сопровождаются болью и сокращениями матки, причину выявляют при исследовании в зеркалах.

● Пузырный занос (пролиферация элементов трофобласта, заполняющего полость матки) обычно заканчивается абортом на сроке менее 20 нед. Перед абортом часто возникают кровянистые выделения

● При влагалищном исследовании — несоответствие размеров матки сроку задержки менструации (матка увеличена сильнее)

● Уже в первую половину беременности появляются признаки гестоза, у 50% образуются текалютеиновые кисты

● Диагноз ставят на основании УЗИ: в полости матки обнаруживают разрастания, напоминающие гроздья винограда. В плазме крови выявляют ХГТ.

● Дисменорея. Клиническая картина может напоминать спонтанный аборт, но в плазме крови ХГТ не находят.

.

❐ Признаки беременности

● Достоверные — регистрация сердечных тонов плода (обычно дополнительно проводят допплеровское исследование, но не ранее чем на 9 нед беременности) и визуализация плода/плаценты при УЗИ

● Вероятные

● увеличение размеров матки с одновременным увеличением размера живота, размягчение шейки матки, аменорея, болезненность и отёчность молочных желез, увеличение содержания ХГТ в моче и крови.

.

❐ Лечение:

● При угрозе прерывания беременности и начавшемся аборте показаны госпитализация, постельный режим, психотерапия, седативные средства, спазмолитики, витамин Е, эндоназальная гальванизация, иглорефлексотерапия.

● Под контролем уровня гормонов проводят корригирующую заместительную терапию — после 8 нед беременности прогестерон в течение 7 дней, можно в сочетании с мизопростолом 0,0125-0,025 мг/сут.

● Во II триместре беременности показана токолитическая терапия (партусистен, бриканил, ритодрин).

● Лечение при аборте в ходу, неполном и полном абортах состоит в удалении плодного яйца или его остатков и сгустков крови.

● При истмико-цервикальной недостаточности шейки матки и угрозе аборта проводят серкляж шейки матки.

● Для профилактики кровотечения после спонтанного аборта или выскабливания полости матки:

● Окситоцин 3-10 ЕД в/м, перорально

● Метилэргоновин (метилэргометрин) 0,2 мг в/м.

● Анальгетики при необходимости.

● Rh0-(aHTH-D)-Ig, если кровь женщины Rh-отрицательна.

● Агонисты В-адренорецепторов, например изоксуприн, при угрожающем аборте для расслабления миометрия.

● Прогестерон при его недостаточном содержании в плазме крови.

● Меры предосторожности

● Не следует назначать метилэргоновин в/в

● При угрозе преждевременных родов токолитики (средства, расслабляющие миометрий) не назначают до определения состояния плода и исключения отслойки плаценты.

.

❐ Осложнения

● Осложнения выскабливания полости матки: перфорация, инфицирование матки и маточное кровотечение

● Повторный спонтанный аборт

● Депрессия с ощущением вины (может возникнуть необходимость в психотерапии).

.

❐ Течение и прогноз

● В случае угрожающего аборта, если кровотечение прекратилось и результаты обследования указывают на нормальное течение беременности, прогноз благоприятный. Кровотечение в 1 триместре беременности может приводить к преждевременным родам, рождению плода с низкой массой тела (даже при срочных родах) и повышению риска неонатальной гибели плода

● После выскабливания полости матки по поводу неполного аборта или аборта в ходу и после полного аборта прогноз благоприятный

● После привычного спонтанного аборта прогноз для беременности менее благоприятен.

.

❐ Профилактика

● Любое кровотечение из половых путей у женщины с предполагаемой или доказанной маточной беременностью необходимо рассматривать как симптом угрожающего аборта до исключения этого диагноза. Влагалищное кровотечение на ранних сроках беременности возникает достаточно часто, причину кровотечения выявляют редко

● В случае привычного спонтанного аборта материал, выделенный из полости матки, направляют на кариотипирование. Для определения дальнейшей врачебной тактики необходимо установить причину привычного аборта

● При привычном аборте, обусловленном патологией шейки матки, производят хирургическую реконструкцию шейки.

.

❐ Синонимы

● Невынашивание

● Выкидыш См. также Беременность эктопическая, Аборт медицинский Сокращения. ВМС — внутриматочное средство МКБ. ООЗ Самопроизвольный аборт

.

✎ Примечания: ..............................................................

● От термина несостоявшийся выкидыш в настоящее время рекомендуют отказаться, т.к. с появлением УЗИ и других методов диагностики стало возможным определять диагноз точнее (например, пузырный занос, внутриутробная гибель плода и т.д.). Если термин всё-таки применяют, то подразумевают задержку в полости матки частей эмбриона/плода в течение 8 нед и более после гибели эмбриона/плода

● Несостоявшийся аборт — смерть плода или эмбриона без родовой деятельности и изгнания его из полости матки. Тактика ведения — см. начавшийся аборт

● Привычный аборт (привычный выкидыш) — спонтанный аборт, произошедший после 2 и более последовательных спонтанных абортов. Хотя повторные спонтанные аборты часто бывают случайными, в таких случаях рекомендуют проводить исследование кариотипа родителей и обследование женщины для выявления аномалий (например, несостоятельность шейки матки, аномалии матки, инфекции, гормональные нарушения, хромосомные аберрации).

✎ Литература: Daily CA et al: The prognostic value of serum progesterone and quantitative B-Human Chorionic Gonadatropin in early human pregnancy. Am J Obstet Gynecol; 171: 380-384, 1994